Il paziente con dolore di testa

Il paziente con mal di testa

 

appunti personali del dott. Claudio Italiano

Mi viene in mente, scrivendo questa pagina, di quella giovane signora, piena di problemi, che ogni 2-3 mesi giunge al pronto soccorso del nostro ospedale in preda a crisi di vomito incoercibile, quasi con crisi disincope, ed in preda a crisi cefalgica intensa, che poi regredisce con terapia cortisonica e metoclopramide.  In realtà la cefalea o mal di testa affligge molte persone che per questo sintomo vivono in perenne afflizione ed in stato di depressione. Poi ci sono le cefalee diplomatiche e quelle che insorgono quando esiste in famiglia una condizione conflittuale; classico esempio le ennesime lotte intestine tra moglie sensibile e marito violento e viceversa! La cefalea essenziale colpisce più di 2 milioni di soggetti in Italia e di essa non è possibile dare una definizione eziopatogenetica, cioè non si conosce la causa che la genera. Ma prima di parlarvi delle cefalee, avete misurato la vostra pressione arteriosa durante una crisi di cefalea? Si tratta di un dolore pulsante al vertice del capo oppure alla nuca?

 

Avete controllato il vostro rene e la funzionalità renale e gli esami emtochimici più banali (azotemia, creatinina, sodio, potassio, glicemia, gruppo epatico cfr approccio al paziente). Se la risposta è affermativa e tutto è risultato nei limiti, allora potete continuare a leggere quest’articolo sulle cefalee essenziali. Una delle cause più accettate, specie per le forme pulsanti, è che un disturbo circolatorio interessi il circolo cerebrale, appunto con edema e dilatazione dolorosa dei vasi. Ma anche la contrattura dolorosa dei muscoli del volto, del cuoio capelluto e del collo sono alla base della sua genesi. Ancora si parla di un difetto di nocicezione, cioè si pensa che la soglia del dolore si sia abbassata nel senso di uno sbilanciamento del sistema dolorifico, in particolare per quanto concerne il meccanismo di inibizione del dolore, esercitato dagli oppioidi endogeni.

Classificazione pratica delle cefalee

Cefalee accessorie

Cefalee quotidiane continue croniche

Cefalee miste, accessionali e continue

Cefalee speciali come quelle a grappolo

Cefalee per tumore cerebrale

Cefalea per meningite

Cefalee in corso di ictus

Visita del paziente.

Può sembrare banale parlarne, ma alcuni tests semplicissimi possono già dare idee chiare al vostro medico circa lo stato di ipersensibilità al dolore che un soggetto può manifestare. Per esempio:

Il medico scuote la testa del paziente e questa manovra che è innocua per ognuno, per il paziente cefalgico è impossibile perché evoca un dolore intenso. Inoltre il paziente nei periodi intercritici può presentare una sindrome ansiosa ed una depressione da stress. Perfino una breve esposizione al sole può scatenare la crisi, poiché questo individuo è predisposto per uno stato cronico di “disnocicezione”, cioè di alterazione nella percezione del dolore.

Altro test è quello del collo, che si realizza ponendo supino il paziente. Gli si chiede di sollevare la testa per qualche minuto, ma la manovra non sarà possibile al soggetto con cefalea che avvertirà dolore intenso ai muscoli del collo.

Altro test è quello del bracciale dello sfigmomanometro: si gonfia il bracciale fino a 200 mmHg e si blocca così per un minuto il circolo del braccio, sgonfiando fino a 50 mmHg, di modocchè il sangue giunga alla mano ma non refluisca. Questa semplice manovra causerà dolore.
Cefalea muscolotensiva, correlata all'artrosi cervicale.

cefalea muscolotensiva correlata con artrosi cervicale

Cefalea a grappolo.

Si caratterizza per un esordio brusco e severo che interessa un lato della faccia o un dolore intenso attorno all’occhio ed alla regione temporale omolaterale, con arrossamento del lato interessato per una vasodilatazione profusa e secrezione nasale acquosa dallo stesso lato ed edema della mucosa nasale. Talora vi può essere una marcata miosi ed arrossamento congiuntivale. Si solito anche l’alcool può scatenare l’attacco ed il sesso maschile è quello più colpito.
sopra cefalea a grappolo, sotto emicrania

sopra cefalea a grappolo, sotto emicrania

Emicrania.

L’esordio è a livello della regione oculare con diffusione mono e bilaterale ed è sempre un dolore di tipo pulsante, periodico. Può essere preceduto da un’aura, con notevoli cambiamenti del tono dell’umore. L’aura si caratterizza per scotomi, cioè il paziente vede linee spezzate colorate che gli impediscono una visione distinta o luci scintillanti e può perfino avere delle alterazioni sensitivo-motorie, per esempio una paresi momentanea di un emisoma, o atassia, disfasia e sincope. La scatenano i cibi contenenti tiramina, nitriti e glutammato monosodico: cioccolata, formaggi, salumi, insaccati. Sono le donne più colpite, 7:1

Cefalea per tumore cerebrale.

Il dolore è variabile, intermittente, si può associare a deficit visivi, con edema della papilla, afasia, vomito centrale, cioè non correlato ai pasti, cambiamenti del tono dell’umore e della personalità, dolore scatenato dalla tosse, starnuto, sforzi, flessioni in avanti.

Meningite acuta.

Dolore persistente, intenso, pulsante, associato a febbre e vomito. Il paziente presenta dei segni classici correlati alla meningite: rigidità nucale, cioè a pziente supino è impossibile sollevare e muovere il collo poiché la nuda si presenta rigida, segno di Kernig positivo, cioè volendo flettere la coscia di un soggetto supino sul bacino mantenendo la gamba estesa (articolazione del ginocchio bloccata) si ottiene invece la flessione della gamba sulla coscia. In ambedue i casi le manovre sono messe in atto per diminuire la pressione del liquor e alleviare la situazione delle meningi. All’anamnesi può esserci stata mal di golao infezione respiratoria.

Mal di testa psicogena

E’ quello che insorge con accessi di ansia, situazioni conflittuali, tra moglie e marito! Ci può essere iperidrosi, cioè il soggetto suda facilmente, ha la fronte lucida di sebo, tachicardia ed iperriflessia. Nell’attacco di isteria è un classico la cefalea pulsante. Tenere sempre in considerazione una cura per la depressione e considerare che questi pazienti sono anche soggetti a disturbi del sonno.

Dolore laterale in sede auricolare

E’ un dolore a livello della regione temporale, periauricolare che può essere intenso, accompagnarsi a dolore anche durante la masticazione, ipoacusia, tinnito, secrezioni dal condotto uditivo esterno particolarmente maleodoranti e tonsillite. Occorre osservare la retrazione della membrana timpanica se è presente e richiedere l’intervento dell’otorino.

Dolore cefalgico da sinusite

Di solito la cefalea è bilaterale, moderata o sedeva, riferita sopra gli occhi nella sinusite frontale, accentuata dai movimenti della testa, che si accentua al risveglio. Si notano edema della mucos nasale e secrezioni purulente; vi può essere febbre. Sempre rivolgersi all’otorino.

Dolore da spasmo muscolare.

La classica cefalea “a casco spaziale”, come si descrive scherzando, cioè una contrattura dei muscoli del capo su base riflessa (vedi foto in alto), specie del muscolo occipitale che sembra pesare mille chili ed il soggetto che ne è affetto non trova riposo sul cuscino. Può essere interessato anche il muscolo trapezio. Può essere particolarmente sensibile all’impiego dei salicilati.

Diagnosi.

Richiedere sempre le indagini previste dall' approccio al paziente, in più esami colturali degli eventuali secreti nasali e auricolari.

Procedere con indagini strumentali:

- Iniziare con RX del cranio o meglio TAC encefalo

- RX colonna cervicale

- Elettroencefalogramma

- Esame del liquor se si sospetta meningite (ma solo se compaiono alti segni come la rigidità mucale o il segno di Kernig)

- Visita ORL

- Visita dello psichiatra

Terapia

. E’ un atto di pertinenza esclusivo del medico che vi ha in cura. 

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