La sindrome da malassorbimento: meccanismi dell'assorbimento dei nutrienti

La sindrome da malassorbimento: meccanismi dell'assorbimento dei nutrienti

appunti del dott. Claudio Italiano,   

 

Meccanismi dell’assorbimento.
Le malattie dell’intestino tenue si associano frequentemente ad alterazione della funzione intestinale, dando luogo, clinicamente alla cosiddetta sindrome da malassorbimento.

 E’ necessario fare subito un distinguo fra i processi di digestione e quelli di assorbimento. La digestione rappresenta la prima fase dell’assimilazione dei nutrienti e passa attraverso un processo di idrolisi degli zuccheri, delle proteine e dei lipidi, digestione che inizia nello stomaco, per opera dell’acido cloridrico e della pepsina e viene continuata nel tratto prossimale dell’intestino tenue, soprattutto ad opera degli  enzimi  liberati dal pancreas: amilasi, lipasi e tripsina. Ne deriva che i carboidrati si dividono in monosaccaridi, le proteine a peptidi ed aminoacidi ed i grassi in monogliceridi e trigliceridi.

Fattori anatomici e fisiologici.
La superficie assorbente dell’intestino è straordinariamente estesa, lunga oltre 4 metri, al sollevamento delle pliche della sua mucosa di rivestimento è ulteriormente accresciuta nella sua superficie ed ulteriormente ancora per la presenza dei villi intestinali visibili alla microscopia (2x10 elevato 9).

 L’attività motoria dell’intestino favorisce i processi dell’assorbimento. Le sostanze nutritive raggiungono il circolo attraverso il sistema venoso portale, in cui si gettano i capillari intestinali, o attraverso i linfatici intestinali, verso cui confluiscono i vasi chiliferi.
Tipi di assorbimento.
Sono tre i meccanismi fisiologici ritenuti importanti nel trasporto delle varie sostanze nutritive attraverso la mucosa intestinale:
a) trasporto attivo,
b) diffusione passiva
c) trasporto facilitato.

Il trasporto attivo comprende quei meccanismi che richiedono energia perché il trasporto di membrana è contro gradiente chimico ed elettrolitico. La diffusione passiva avviene senza energia, nel senso del gradiente elettrico e chimico. La diffusione facilitata è sempre alla passiva, ma è sempre funzione di un trasportatore.

Sedi di assorbimento.
Avviene sempre nel primo tratto dell’intestino tenue. Il ferro, per esempio, calcio, vitamine idrosolubili e lipidi nel tratto prossimale dell’intestino tenue. I carboidrati sia in questi primo tratto che al terzo medio del tenue. Gli aminoacidi si assorbono nel digiuno. Sali biliari e vitamina B12 si assorbono solo nel tratto distale del tenue. Infatti nel corso delle
 malattie infiammatorie intestinali e specialmente del morbo di Crohn, l'assorbimento dei sali biliari è deficitario. Il colon assorbe principalmente acqua ed elettroliti e se un carico eccessivo di tali sostanze lo attraversa non è in grado di attuare l'assorbimento completo delle stesse, determinandosi diarrea acquosa (leggi appresso)

 

SINTOMI.

Quali sono i segni del malassorbimento?

Il paziente con sindrome da malassorbimento, ovviamente, perde peso, è denutrito, disidratato, anoressico. Può presentare diarrea per alterato assorbimento o aumentata secrezione di acqua ed elettroliti; mancato assorbimento degli acidi biliari diidrossilati e degli acidi grassi, minore assorbimento di acqua fecale, eccessivo carico di liquidi ed elettroliti che giunge nel colon e supera la capacità dello stesso ad assorbire. Inoltre avrà flatulenza e sensazione di pancia gonfia, dovuta alla fermentazione batterica di zuccheri non assorbiti. Segni indiretti possono essere la glossite, la cheilosi angolare e la stomatite, espressione di deficit di ferro, vitamina B12 e folati ed altre vitamine. Ancora altri segni indiretti sono rappresentati da alterazioni dell’apparato genitourinario; per esempio la disidratazione del paziente che è un classico, specie nel paziente geriatrico, sarà rappresentata da iperazotemia ed insufficienza renale cronica, ipotensione, ipoprotidemia, anemia e riduzione dell'attività protrombinica (cfr coagulazione). La deplezione delle proteine è responsabile di dolore osseo e alterata osteogenesi con fratture spontanee, per mancato assorbimento del calcio e malassorbimento della Vitamina D, fino ad arrivare al quadro conclamato della tetania e delle parestesie, al "segno del laccio", cioè i tremori che il paziente manifesta quando un laccio emostatico viene posto attorno al braccio, per alterazione della calcemia che consegue a questa manovra nel braccio dove non circola il sangue. Teniamo conto che la ipoalbuminemia è responsabile del calo del "calcio legato". Avrà ancora cecità notturna, per alterazione nell’assorbimento di vitamina A, deficit di B12 e di tiamina e di conseguenza xeroftalmia 

 

CAUSE DI MALASSORBIMENTO.

Le cause di malassorbimento sono molteplici. Vi rimandiamo alla parte del sito che le elenca : cause di malassorbimento

Digestione insufficiente.

 

Ridotta concentrazione intestinale di sali biliari.

Superficie di assorbimento insufficiente

Ostruzione linfatica

Malattie cardiovascolari

  • Insufficienza vascolare mesenterica

Difetti primitivi di assorbimento della mucosa

 

Malattie endocrine e metaboliche

 

Sintomi e segni

I sintomi del malassorbimento sono causati dagli effetti delle sostanze osmoticamente attive nel tratto GI o dai deficit nutrizionali che si sviluppano. Alcune cause di malassorbimento hanno dei quadri clinfici specifici. La dermatite erpetiforme si associa spesso a un'enteropatia simil-celiaca di grado lieve; la cirrosi biliare e il cancro del pancreas causano l'ittero; l'ischemia mesenterica causa l'angina abdominis; la pancreatite cronica causa un fastidioso dolore addominale epigastrico e la sindrome di Zollinger-Ellison (gastrinoma) causa una grave e persistente dispepsia ulcerosa.

Il malassorbimento causa perdita di peso, glossite, spasmi carpopodalici, assenza di riflessi tendinei, ecchimosi cutanee, flatulenza, distensione addominale, meteorismo e senso di fastidio legato all'aumento della massa intestinale e alla produzione di gas. I sintomi di un deficit di lattasi includono una diarrea esplosiva con meteorismo addominale e presenza di gas dopo l'ingestione di latte. Il deficit di lipasi pancreatiche si manifesta con delle feci grasse, contenenti i grassi, indigeriti, assunti con la dieta (trigliceridi).

A volte si ha steatorrea, con feci chiare, soffici, pastose e maleodoranti che aderiscono ai lati del vater o che galleggiano e sono mandate via con difficoltà. La steatorrea si verifica più frequentemente nella malattia celiaca o nella sprue tropicale. Può essere presente anche in caso di feci che sembrano relativamente normali.

Il deficit nutrizionale secondario si verifica in proporzione alla gravità della malattia primaria e all'area del tratto GI interessata. Molti pazienti affetti da malassorbimento sono anemici, di solito, a causa del deficit di ferro (anemia microcitica) e di acido folico (anemia megaloblastica). Il deficit di ferro si verifica usualmente nella malattia celiaca e nei pazienti gastrectomizzati. Il malassorbimento dei folati, si verifica nonostante la dieta adeguata, soprattutto nella malattia celiaca e nella sprue tropicale. Nella sindrome dell'ansa cieca, così come molti anni dopo un'estesa resezione della parte distale del tenue o dello stomaco, si può avere un deficit di vitamina B12. Tuttavia, la classica resezione di 50 cm dell'ileo terminale per una malattia di Crohn ileocecale, raramente conduce a un significativo deficit di B12. Il deficit di Ca è comune, in parte dovuto a un deficit di vitamina D con alterato assorbimento e in parte al legame del Ca con gli acidi grassi non assorbiti. Questa carenza può causare dolore osseo e tetania. Il rachitismo infantile è raro, ma nella forma grave della malattia celiaca dell'adulto si può verificare l'osteomalacia. Un deficit di tiamina (vitamina B1) può causare delle parestesie (come il deficit di vitamina B12), mentre il malassorbimento della vitamina K (principalmente liposolubile) può condurre a un'ipoprotrombinemia con la tendenza all'ecchimosi e al facile sanguinamento. Un grave deficit di riboflavina (vitamina B2) può causare un'infiammazione della lingua e una stomatite angolare, mentre i deficit di vitamine A, di vitamina C e di niacina raramente causano problemi clinici. Un malassorbimento proteico può portare a un edema ipoproteico, solitamente a carico degli arti inferiori. Una disidratazione, una perdita di potassio e una debolezza muscolare possono far seguito a una diarrea profusa. La malnutrizione può essere responsabile anche di deficit endocrini secondari; per esempio, l'amenorrea primaria o secondaria costituisce un'importante manifestazione della malattia celiaca nelle giovani donne.

 

Diagnosi

I sintomi e i segni conducono al sospetto diagnostico di malassorbimento. Qualunque combinazione di calo ponderale, diarrea e anemia deve far nascere il sospetto di un malassorbimento. Gli studi di laboratorio confermano la diagnosi.

La misurazione diretta dei grassi fecali è il test più affidabile per la diagnosi definitiva. La steatorrea rappresenta un'evidenza assoluta di malassorbimento, ma non è sempre presente. Per un adulto che segue una normale dieta occidentale, con un'assunzione giornaliera di grassi pari a 50-150 g, una perdita di grassi fecali > 17 g/die non è normale. L'accuratezza nella raccolta delle feci è importante. È possibile ed è vantaggioso effettuare gli studi dei grassi fecali ambulatorialmente; solitamente una raccolta di 3-4 gg è adeguata.

L'ispezione delle feci e l'esame microscopico sono anch'essi di grande valore. Per esempio, se le feci sono untuose, galleggiano in acqua, (non è colpa dello scarico!!) , se ci sono delle fibre carnee, se ci sono cibi indigeriti, pensiamo a malassorbimento con ipermoptilità o defici pancreatico. Le feci grasse in un paziente itterico indirizzano verso una cirrosi biliare primitiva o un cancro del pancreas, in cui vi è deficit della produzione di acidi biliari e malassorbimento per deficit della produzione di enzimi digestivi. La microscopia permette di identificare le uova o i parassiti. La colorazione di Sudan III di uno striscio di feci è un test di screening relativamente semplice e diretto, anche se non quantitativo, per il grasso fecale.

I test dell'assorbimento:

  • Determinazione dei grassi fecali che devono essere <6 g/24 ore, malassorbimento se > 6 g/24

  • Assorbimento dei carboidrati con test allo D-xilosio, alla dose di 25 grammi per os, se escrezione urinaria di > 26 mm ol > 4-5 g nelle urine è normale, se invece non viene assorbito, allora non compare nelle urine

  • Studio radiologico che deve documentare un tenue dopo mdc per os nella norma, con regolare aspetto della mucosa e delle austrature;

  • Biopsia del tenue con sonda di Crosby, carey e Ross-Moore.

  • Valutazione dell’assorbimento della Vit. B12, test nella normna se l’escrezione urinaria è > 8% nelle 48 ore, se è ridotta si pensa a malassorbimento

  • Dosaggio della sideremia, della ferritina, transferrina

  • Dosaggio delle proteine totali

  • Dosaggio dell’albumina di norma tra 3,5 e 5,5 g/dl, se inferiore a 2 g/dl, pensiamo o a perdita con le urine (proteinuria delle 24 ore) o malassorbimento

  • Doaggio del colesterolo sierico tra 150 e 250 mg%

  • Calcemiadi norma tra 9 e 11 mg/dl

  • Test di coltura batterica < 10 elevato 3 germi/ml

  • Dosaggio della Vitamina B12 e dei folati

  • Dosaggio di zinco normale tra 12-20 micromol/L

  • Dosaggio di magnesio normale 0.6-1 mmol/L

Il test di assorbimento del d-xiloso è una misura indiretta, ma relativamente specifica, dell'assorbimento della parte prossimale del piccolo intestino. I reperti alterati sono comuni nella malattia digiunale primitiva, ma raramente lo sono nelle altre cause. Al paziente a digiuno vengono somministrati 5 g di d-xiloso PO e poi vengono raccolte le urine per le successive 5 h. Questo dosaggio è leggermente meno sensibile rispetto a una somministrazione maggiore (25 g), ma non provoca nausea o diarrea. Se il flusso urinario è adeguato e la filtrazione glomerulare è normale, una quantità < 1,2 g di d-xiloso nelle urine raccolte per 5 h è considerata alterata, mentre 1,2-1,4 g sono considerati valori al limite della norma. Anche se il test è molto popolare nella pratica pediatrica, la raccolta completa delle urine nei bambini piccoli è difficile e molti ricercatori preferiscono misurare i livelli ematici. Tuttavia, la misurazione dei livelli ematici è meno attendibile perché i livelli normali e quelli anormali si sovrappongono in maniera importante a meno che la dose di d-xiloso non sia di 0,5 g/kg.

Il malassorbimento del ferro, solitamente, può essere sospettato in un paziente che segue una dieta adeguata e che non ha una perdita cronica di sangue o non è affetto da talassemia, ma presenta un deficit di ferro, indicato da una bassa ferritina sierica e da una bassa sideremia. All'esame del midollo osseo si possono osservare delle ridotte riserve di ferro.

L'assorbimento di acido folico è anormale se, in un paziente che assume una dieta adeguata e non consuma una quantità eccessiva di alcol, viene riscontrato un basso livello di folati nel siero o nei GR.

L'assorbimento della vitamina B12 è alterato nei casi in cui la concentrazione sierica di vitamina B12 è bassa. Poiché i depositi sono abbondanti, un basso livello indica una condizione cronica. Il test di Schilling è utile per accertare la causa del malassorbimento. La ridotta escrezione urinaria (< 5%) della vitamina B12 radiomarcata indica il malassorbimento. Se l'escrezione torna a valori normali (> 9%) quando viene somministrato il fattore intrinseco legato alla vitamina B12 radiomarcata, il malassorbimento è causato da un deficit di attività del fattore intrinseco (spesso, una vera anemia perniciosa). Quando la somministrazione del fattore intrinseco non corregge l'escrezione, devono essere sospettate una pancreatite cronica, i farmaci (p. es., l'acido aminosalicilico) o una malattia del piccolo intestino (p. es., le anse cieche, i diverticoli digiunali e la malattia ileale).

Le rx possono essere aspecifiche o diagnostiche. Un esame dell'apparato digerente superiore, seguito da un esame del piccolo intestino, può mostrare una dilatazione delle anse intestinali con un assottigliamento delle pliche mucose (che indicano una sprue celiaca) o un loro ispessimento (che indica la malattia di Whipple) e una frammentazione irregolare della colonna di bario, ma questi aspetti suggeriscono solo un malassorbimento. I reperti diagnostici sono rappresentati dalla presenza di fistole, di anse cieche o di varie anastomosi intestinali; di una diverticolosi digiunale; e aspetti della mucosa suggestivi di un linfoma intestinale, di una sclerodermia o di una malattia di Crohn. L'esame rx diretto dell'addome può evidenziare delle calcificazioni pancreatiche, che sono un segno di pancreatite cronica. Anche la CPRE può essere utile nell'identificare un'insufficienza pancreatica cronica, ma di solito è sufficiente la calcificazione pancreatica.

Sono utilizzati due test della funzione pancreatica che richiedono entrambi l'intubazione duodenale: il test di Lundh, in cui la secrezione pancreatica viene stimolata indirettamente mediante l'assunzione orale di un pasto apposito, misura i livelli della lipasi nell'aspirato duodenale. La secrezione pancreatica può essere stimolata anche direttamente da un'iniezione di secretina EV Il test alla bentiromide è stato, invece, introdotto per valutare la funzione pancreatica, ma la sua accuratezza e la sua utilità devono essere ancora definite. Il test è basato sulla scissione del peptide sintetico bentiromide, da parte dell'enzima pancreatico chimotripsina

 cfr  index di gastroenterologia