Malattia diverticolare, segni

MALATTIA DIVERTICOLARE, SEGNI

 

La malattia diverticolare del colon è caratterizzata dalla presenza di piccole erniazioni della mucosa e della sottomucosa che si fanno strada tra la muscolatura circolare del viscere, in molti  casi con ipertrofia muscolare ed accorciamento delle tenie. Nei tratti che decorrono tra una tenia e l’altra la parete del colon è più debole, specialmente nei punti in cui è attraversata dai vasi sanguigni. I diverticoli si incuneano lungo questi tunnel che circondano i vasi. I diverticoli sono sacchi di mucosa, per cui in realtà si tratta di pseudodiverticoli, ricoperti di grasso e di sierosa peritoneale contenenti a volte piccole quantità di feci. Per lo più si trovano in due file lungo la faccia anteriore e posteriore del colon, generalmente sul lato mesenterico e più di rado nel margine antimesocolico. Questa disposizione non è più riconoscibile quando vi siano delle diverticoliti che distorcono il viscere ravvicinando i diverticoli tra loro. Molti diverticoli sono ricoperti dall'adipe delle appendici epiploiche, che talvolta ne rende difficile l'identificazione, sia all'intervento chirurgico che all'autopsia. Le dimensioni variano da 1 a 7 cm ed il numero può arrivare anche ad alcune centinaio. È colpito nel 93% dei casi il sigma e, in misura minore, gli altri tratti del grosso intestino. La localizzazione preferenziale al sigma è probabilmente legata al diametro più ristretto di questo tratto e quindi all’aumento relativo delle pressioni endoluminali per la legge di Laplace della tensione di parete.

Trattasi di un'indagine radiologica che documenta i diverticoli del retto-sigma, evidenziabili come macchie bianche sul contesto del profilo della mucosa del colonSINTOMATOLOGIA

La maggior parte dei pazienti con malattia diverticolare rimangono asintomatici per tutta la vita. Una minoranza invece giunge all'osservazione medica per il reperto accidentale di diverticoli in una radiografia intestinale, altri per 1’importanza dei sintomi. La storia  sintomatica appare in molti soggetti molto più breve del tempo di evoluzione dei processo che ne è alla base. Alcuni presentano episodi ricorrenti di dolore al quadrante inferiore sinistro e reperti radiologici di sola miocosi, termine che descrive l'ispessimento muscolare e il restringimento del lume del sigma, il cosiddet­to stato prediverticolare. Altri invece esordiscono con una perforazione. La distinzione tra diverticolosi e diverticolite è accettabile dal puntoci vista anatomopatologico, ma in molti casi è inadeguata dal punto di vista clinico-terapeutico. È quindi preferibile una distinzione della malattia diverticolare che consideri gli stadi clinici dell'affezione. Esiste un pre-stadio che probabilmente, corrisponde clinicamente al cosiddetto colon spastico. Si sviluppa poi la malattia diverticolare con dolori, irregolarità dell'alvo, a volte coliche intestinali. Sono infine possibili tutte le complicanze. La malattia può manifestarsi clinicamente e divenire sintomatica a partire da uno qualunque degli stadi suddetti, e non è frequente che si passi da uno stadio all'altro nell'ordine in cui sono stati elencati

 

Stadi della malattia diverticolare.

a) Lo stadio pre-diverticolare è caratterizzato dalla presenza di un ispessimento della muscolatura e da una reattività dei colon alle stimola­zioni digestive o farmacologiche, con aumento elevato della  pressione intraluminale. Clinicamente questa condizione si esprime con dolori recidivanti all'emiaddome sinistro, irregolarità dell’alvo e, dal punto di vista radiologico, una notevole contrazione del sigma con profili a fisarmonica ed a sega, ma senza evidenti diverticoli. È impossibile confermare o negare con sicurezza l'effettiva associazione tra intestino irritabile e diverticolosi. La cosa importante, dal punto di vista pratico, è che la terapia è identica.

b) La diverticolosi del colon è caratterizzata dalla presenza di diverticoli asintomatici, pertanto la diagnosi è casuale. Una volta appurato che è presente questo tipo di patologia, è necessario evidenziare dei sintomi aspecifici (meteorismo, flatulenza e nausea) che, d'altra parte, possono esse­re attribuiti anche ad altri quadri morbosi ( ernia jatale, colelitiasi, neopla­sie del colon o semplici dispepsie). La comparsa di una  sintomatologia acuta o cronica si verifica in un 10-25% dei pazienti affetti da diverticoli.

c) La malattia diverticolare cronica provoca dolori di tipo colico, a volte assai intensi. L’obiettività dimostra la corda colica a livello del sigma, dura e dolente, tuttavia senza segni di infiammazione (reazione peritoneale, febbre, leucocitosi). Tra un attacco doloroso ed il successivo il paziente può avvertire un senso di pressione e di dolenzia al basso addome, con meteorismo ed irregolarità dell'alvo. Generalmente questi sintomi si accen­tuano dopo i pasti con l'insorgenza del riflesso gastro-colico e sono alleviati dall’emissione di gas. In passato queste forme venivano considerate diverticoliti, ma i disturbi sono, probabilmente, soltanto legati alle contra­zioni spastiche della muscolatura circolare del viscere.

d) diverticolite. Può insorgere nei corso di una diverticolopatia cronica o. improvvisamente, in un paziente del tutto asintomatico. Si verifica nel 10-25% dei casi diagnosticati. Più spesso si ha una flogosi acuta nei tessuti a contatto coi diverticolo (peridiverticolite, che si estende ai tessuti e agli organi circostanti, con pericolite ed eventuale formazione di ascesso che può rompersi in peritoneo. Possono aversi ostruzioni intestinali, compressioni dell’uretere fistole con la vescica, la vagina altre anse ileali o con l’intestino. Le complicanze sono quasi sempre a carico del sigma. La diagnosi non può basarsi sull'anamnesi, in quanto spesso questi pazienti erano asintomatici, Caratteristico è il quadro di una appendicite acuta sinistra, con contrattura della parete addominale, massa palpabile, febbre, leucocitosi, nausea, vomito, diarrea o stipsi, tutti segni di una peritonite focale o diffusa. Gli esami radiologici sono di poco aiuto nella fase acuta se non si ha un quadro di perforazione o di occlusione.

e) emorragia. Il sanguinamento è sempre stato considerato oltre che una complicanza frequente della malattia diverticolare (verificandosi incirca il 5 % dei casi e potendo insorgere anche da un diverticolo non infiammato), la causa più comune di emorragia rettale che richiedesse rifusione ai sangue urgente. In realtà lo studio angiografico ed endoscopico dell’angiodisplasie del colon destro ha modificato questa convinzione. ne. Il sanguinamento dalle angiodisplasie è molto più frequente o per lo meno altrettanto frequente di quello dai diverticoli. Pertanto, l'enterorra­gia non deve essere attribuita a diverticoli, a meno che altre possibili cause, tra cui il carcinoma, la colite ulcerosa e l'angiodisplasia, non siano accuratamente escluse. La sede esatta del sanguinamento viene di rado identificata all'inter­vento o all'esame anatomopatologico e la causa dell'emorragia resta generalmente poco chiara. Quasi sempre il sanguinamento è comunque intraluminale e non intraperitoneale. L'andamento clinico del sanguinamento dai diverticoli è sorprendente­mente benigno nella maggior parte dei casi. La capacità del colon di accogliere una grande quantità di sangue fa sì che l'enterorragia sembri un fenomeno improvviso e, in effetti, il volume di sangue perduto può essere anche estremamente abbondante prima che si possa iniziare la trasfusione ma, nonostante questo, i segni di ipovolemia sono piuttosto modesti.

DIAGNOSI

I  diverticoli del grosso intestino, e quindi le loro complicanze, sono più frequenti che in passato. Ciò dipende, tuttavia, anche dalla maggiore disponibilità e dal miglioramento delle tecniche diagnostiche.

clisma opaco è il principale metodo per rivelare la presenza di diverticoli del colon. Non è facile identificare le complicanze della diverticolite o la presenza contemporanea di una neoplasia o di una colonpatia infiammatoria. Considerare erroneamente uno spasmo del sigma o un ispessimento diverticolare per diverticolite è un errore diagnostico piutto­sto frequente. Il dolore o la presenza di una massa facilmente simulano un’occlusione fibrotica o di una neoplasia. La stenosi del sigma al clisma opaco può simulare un'occlusione fibrotica o una neoplasia, sebbene l'uso del glucagone o di altre sostanze amispastiche durame l'esame radiografico diminuiscano le possibilità di errore. D'altra parte, quando un quadro di diverticolite è presente in misura lieve o relativamente grave, il clisma opaco talvolta rivela soltanto una diverticolosi od una semplice ipertonia muscolare e, se ci sono pochissimi diverticoli, anche se infiammati, l'esame può essere de! tutto normale. L'unico segno positivo accettabile di diverticolite è costitui­to da una fistola, o un ascesso, ma ovviamente non si tratta di aspetti specifici della diverticolite. I sintomi di una diverticolite sono una con­troindicazione relativa agli studi radiologici contrastografici e spesso si deve procedere all'intervento chirurgico soltanto sulla base delle indagini cliniche

La maggior parte dei pazienti con diverticolite viene trattata in modo conservativo, e resta un problema diagnostico estremamente difficile distin­guerli da quelli con un carcinoma perforato od ostruttivo in un colon che abbia anche dei diverticoli. Il rumore viene identificato al clisma opaco soltanto in circa metà dei casi, pertanto sorge il problema della diagnosi differenziale con le neoplasie dei colon e soprattutto del sigma. L’endoscopia ne consente la visione diretta e la diagnosi di certezza.

Link correlati al tema:

Coliti, diverticoli

I diverticoli e diverticolite, come curarli.

Evidenze in clinica nel trattamento dei diverticoli, quali farmaci possibili?.

Evidenze in clinica: probiotici e loro ruolo.

Evidenze in clinica nel trattamento dei diverticoli, i probiotici, perchè?

La nuova cura 2009 per la malattia diverticolare.

Il diverticolo di Meckel e le sue complicanze

 

oppure cfr indice di gastroenterologia