Malattia occlusiva arteriosa periferica

Malattia occlusiva arteriosa periferica o AOCP

in tema

-Medicina Legale: assegno di pensione per AOCP

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Si definisce MOap o per meglio dire, AOCP, arteriopatia cronica ostruttiva periferica,  il restringimento cronico del lume di arterie periferiche. Il più delle volte localizzato nell'ambito delle arterie degli arti inferiori.

Cause di AOCP

- Arteriosclerosi e suoi fattori di rischio

-Tromboangioite obliterante

Clinica

( cfr AOCP)


 La seguente esposizione si riferisce alla MOAp degli arti inferiori, che può essere estesa agli arti superiori.
La sintomatolgia della MOAp si caratterizza per dolori indipendenti dallo sforzo (claudicatio intermittens), pallore, sensazione di freddo, parestesie, ulcere e necrosi in rapporto allo stadio.
Infatti possiamo avere una classificazione o stadiazione clinica secondo Fontaine:

Stadiazione clinica della MOA secondo Fontaine
I:Assenza di disturbi
II:Claudicatio intermittens a: percorso senza dolore > 200 m
III: percorso senza dolore < 200 m
IV: Dolore a riposo in decubito IV Modificazioni necrotiche

 

La localizzazione della stenosi nelle arterie (cioè restringimenti) determina la localizzazione del dolore, per quanto possano essere colpiti numerosi "piani" (= tipo a più piani) A seconda dei casi i polsi distali alla stenosi non sono, o lo sono debolmente palpabili.
 

Diagnosi

 

Per porre diagnosi, il medico pratico deve saper apprezzare:
All'ispezione: pallore, ulcere, gangrena.
Alla palpazione: temperatura cutanea, controllo della simmetria dei polsi.

All'auscultazione: soffi da stenosi/sclerosi a livello addominale, iliaco, inguinale e carotideo (diagnosi differenziale: rumori cardiaci trasmessi).
Si procede, quindi, con la misurazione della pressione con Doppler: ad ambedue gli arti superiori, cosce e gambe a riposo e dopo sforzo, per es., dopo sollevamento sugli avampiedi per 20 volte, e si valuta, così l'indici Doppler in dipendenza dallo stadio: per es. PA del braccio 120 mmHg ed alla caviglia 100, allora 110/120 = 0.8. Il valore è normale fino a 0,80
Ecografia duplex

Angiografia: tecnica che permette di valutare meglio la stenosi per poter successivamente intervenire con l'angioplastica.

Classificazione della MOA in base alla localizzazione della stenosi vasale

 
Localizzazione del doloreLocalizzazione della stenosi Tipo
Gluteo, bacino, cosciaAorta, A. iliacaTipo bacino
PolpaccioA. femorale, A. poplitea Tipo gamba
Pianta del piedeArterie della gamba e del piedeTipo periferico

Terapia


Eliminare fattori di rischio (per es., nicotina) e trattare (per es., diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia) i fattori di rischio. Innanzitutto allo stadio III e IV accurata pedicure (ungere la cute, calzature adeguate ecc.), evitare ferite, di notte porre le gambe in posizione abbassata. Inibizione dell'aggregazione piastrinica con acido acetilsalicilico (100 mg/giorno).  Allo stadio 1-llb deambulazione (almeno 1 ora/giorno), pausa all'insorgere del dolore. Con ematocrito > 45% salasso isovolemico 300-500 ml (lentamente). Reinfusione per es., di NaCI o IEC (idrossietilcellulosa) 6% (vedere sotto). Ematocrito ideale: 35-40%. In caso di formazione di trombi arteriosi: trombolisi locale tramite catetere eventualmente con (APT) . Valutazione dell'indicazione all'intervento dopo consulenza di chirurgia vascolare (stadio II facoltativo, stadio III urgente).
Notare in periferia la cianosi del piede sinistro in arteriopatico periferico

Notare in periferia la cianosi del piede sinistro in un paziente con arteriopatia periferica ed ischemia critica.

Procedure

(cfr   by pass arti inferiori Terapia delle AOCP  - Rivascolarizzazione degli arti inferiori

- Angioplastica percutanea transluminale, per es., con catetere a palloncino. Eventuale posizionamento contemporaneo di stent (= supporto endoluminale)
 

Tromboendoarteriectomia

(TEA = arteriectomia dei trombi) con patch ("rattoppi" ricavati da parete venosa o impianto vascolare) o con stripper anulari (= filo di metallo con anello per rimozione) all'interno del lume nel caso di occlusioni poco estese
 

Intervento di bypass

Con materiale biologico (grande safena) o sintetico (per es.. Dacron): per es., femoro-popliteo, femoro-crurale, protesi a Y. Successivamente trattamento anticoagulante con fenprocumon
 

Simpaticectomia

Tecnica che ha lo scopo di eliminare lo stimolo vasocostrittivo del simpatico, possibile anche con iniezione di alcol in percentuale elevata guidata con TC
 

Amputazione

Solo dopo esaurimento di tutte le altre possibilità terapeutiche.  A causa di controindicazioni all'intervento (multimorbilità ecc.) e aggravamento  della MOAp come anche per differire un intervento di amputazione imminente, terapia conservativa mediante trattamento con infusione. Possibilità:
- emodiluizione con idrossietilamido 500 mi al 3%, 250-500 mi al 6% e 10%

• Effetti collaterali: allergie, prurito
• Controindicazioni: scompenso cardiaco, insufficienza renale.
• Posologia: per es., 500 ml di idrossietilamido al 10% endovena/giorno, in circa 4 ore per 10-14 giorni
- Prostaglandine (per es., aloprostadile) determinano una vasodilatazione e inibizione dell'aggregazione piastrinica
• Effetti collaterali: arrossamento doloroso nella zona della vena utilizzata per l'infusione, caduta pressoria, dolori stenocardici, alterazioni del quadro ematologico, sintomi neurologici, febbre ecc.
• Controindicazioni: scompenso cardiaco, coronaropatie, gravi aritmie, epatopatie, grave ostruzione bronchiale, gravidanza
• Dosaggio (costi elevati): per es., 500 mi di idrossietilamido al 10% endovena/giorno, in circa 4 ore per 10-14 giorni
- intra-arteria 10-20 mg di aloprostadile/50 ml di NaCI allo 0,9% (infusione) in 1-2 ore
- intra-arteria 60 mg di aloprostadile/250 ml di NaCI allo 0,9% in 3 ore una volta ogni giorno nell'arco di 2-3 (massimo 4) settimane. Riduzione del dosag-_ o nella insufficienza renale.
-Reologia: sul loro uso opinioni controverse, per es.,
• Pentossìfillina, per es., 600 mg per via orale o 300 mg/giorno per infusione endovena. Effetti collaterali: aritmie cardiache, reazioni cutanee, disturbi gastroenterici.

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