Il melanoma.
da appunti
del dott.
Claudio Italiano
Quelle strane macchie della
pelle, sfrangiate e color marrone scuro, che cosa sono? Tutti noi abbiamo sulla pelle dei nei,
cioè quelle macchie che sono il risultato di una crescita abnorme di
melanociti, cioè delle cellule che danno origine alla colorazione della
pelle. Esistono però delle persone a rischio
che possono cioè sviluppare il melanoma, ossia il tumore di quelle
cellule (melanociti): Categorie a rischio Individui con pelle, occhi e capelli
chiari, con lentiggini, con molti nei. Con anamnesi personale o familiare
di melanomi o di altri tumori alla pelle. Con difficoltà ad abbronzarsi e (iper)sensibilità
al sole. Con nei presenti dalla nascita e
macchie displasiche. La definizione di
melanoma è: tumore Consigli in caso di situazione anomala Non allarmarsi eccessivamente, ma
agire razionalmente! Sottoporsi immediatamente ad una
visita medica. Esaminare mensilmente la propria pelle
per mezzo di una buona fonte luminosa, ev. farsi aiutare da un
familiare. Sottoporsi almeno una volta all’anno
ad un esame medico completo. Evitare o diminuire l’esposizione
solare e l'esposizione agli UV artificiali (solarium!). Discutere con il proprio medico prima
di utilizzare qualsiasi farmaco con ormoni . Ricorrere alle tecniche
recentemente messe a punto e di grande efficacia nello scopo di mettere
in evidenzia i precursori del melanoma sulla cute, come ad esempio l'epiluminescenza
digitalizzata numerica standarizzata, una variante più sofisticata
ed efficace del cosidetto mapping dei nei (dermatoscopia
dell'integumento).
.
.
.
Epidemiologia.
In costante aumento l'incidenza del tumore negli
individui di pelle bianca con tassi superiori a 10 casi ogni 100.000
abitanti, in Italia. Negli Stati Uniti il problema è ancora più sentito
in quanto il melanoma, con un incidenza di 13 casi ogni 100.000
persone, occupa attualmente l'ottavo posto fra le neoplasie maligne
più diffuse. Inizia a manifestarsi tra i 30 anni e fino ai 60. Si
ritiene che il tumore sia in notevole accrescimento, dato gli usi ed i
mutati costumi della gente, per esempio le donne che fanno la lampada U.V.
(!!), esporsi al sole d’estate per fare i fichi, diventando marocchini
(!!!) ecc. Tali probabilità oggi sono diventate una su 105 e si prevede
che nell'anno 2000 diventeranno una su 75. Occorre, piuttosto, spiegare
alla gente comune che spero ci legga in queste nostre sudate pagine web,
che la prevenzione è alla base della salvezza! Uomo avvisato, mezzo
salvato!
Quindi nei confronti del melanoma, come verso tutti i tumori maligni, l'unico vero approccio terapeutico consiste nella prevenzione e nella diagnosi precoce. Infatti, il melanoma si può considerare l'esempio più chiaro di neoplasia maligna nella quale un precoce trattamento costituisce la chiave per la sopravvivenza. E’ opportuno cioè che le cellule maligne siano sportate subito quando sono confinate ala sola epidermide,cioè allo strato superficiale per essere asportato e definitivamente guarito in quasi il 100% dei casi; quando, viceversa, la neoplasia si è estesa ai linfonodi regionali, le possibilità di sopravvivenza a cinque anni si riducono invece al 50%.
Cosa deve cercare il paziente sul suo corpo?
Sicuramente deve controllare tutti i nei che ha sul corpo, specie se essi mutano la loro forma, se diventano a margini sfrangiati, se diventano cupoliformi, se si ingrandiscono, se improvvisamente diventano duri e non sono spostabili dalla cute, come se avessero "messo le radici"!!
Come è noto, tradizionalmente si distingue in 4 varietà cliniche:
1. melanoma a diffusione superficiale
2. lentigo maligna melanoma
3. melanoma lentigginoso acrale
4.melanoma nodulare
Dapprima il tumore si diffonde sulla sola superficie cutanea e ciò è vero per le prime tre forme descritte. Dopo un periodo di tempo variabile, questi tumori possono sviluppare componenti nodulari invasive (melanoma piano-cupoliforme). Altre volte la lesione appare già da subito con un aspetto " a cupola" ed in questo caso la prognosi potrebbe essere meno favorevole, perché la prognosi è funzione dello spessore della lesione.
Varietà del melanoma
In caso di riscontro di una neoformazione scura, con tonalità diverse di colore, con margini frastagliati e superficie un po' piallata bisogna sempre sospettare la presenza di melanoma e agire di conseguenza. Con progressione più o meno rapida, la lesione può acquistare l' aspetto di uno dei seguenti melanomi:
-
Melanoma di tipo lentigo maligna: è poco frequente (Circa il 5-10% dei casi), insorge soprattutto nelle anziane, si localizza specialmente al volto dove assume l'aspetto di una macchia che va dal bruno pallido al bruno nerastro, tondo o più spesso ovale, che si espande lentamente e, senza trattamento, raggiunge la dimensione di un grosso medaglione.
-
Melanoma nodulare: non rappresenta la fase di evoluzione di un altro tipo di melanoma, si presenta dall'inizio come tale. Si riscontra nel 10-15% dei soggetti con melanoma, principalmente nei maschi intorno ai 50-60 anni. Può insorgere ovunque. Si presenta come un nodulo a forma di cupola, bruno o nero. Non dà sintomi. A volte non presenta la caratteristica colorazione tumorale, perciò la diagnosi è difficile.
-
Melanoma a diffusione superficiale: è il più comune (60-70% dei melanomi); predilige il dorso negli uomini e le gambe nelle donne. Appare sotto forma di una chiazza brunastra difficile da distinguere rispetto al resto della cute, con colori che vanno dal rosso spento al bruno-nerastro, con margini piuttosto marcati. La lesione si estende a macchia d'olio mostrando spesso piccole aree biancastre di regressione. Dopo mesi o anni, assume aspetto più o meno nodulare, ulcerandosi. Questo indica che il tumore è passato dalla diffusione orizzontale a quella verticale
-
Melanoma lentigginoso: è il tipo di melanoma più raro nelle persone con la pelle bianca. Si localizza alle estremità degli arti. Può passare inosservato per anni. Si confonde con il melanoma lentigo maligna, ma con una diagnosi accurata è possibile distinguerli.
-
Melanoma della coroide: si localizza nel bulbo oculare. La sua origine è dovuta a molti fattori: è necessaria l’interazione di fattori genetici ed ambientali perché si sviluppi. Sebbene non siano ancora ben conosciuti i fattori di rischio, è evidente una predisposizione della razza caucasica e un’età compresa tra i 50 e i 60 anni. I melanomi insorgono nella maggioranza dei casi ex novo, mentre in una ridotta percentuale si sviluppano a partire da una lesione di un neo oculare.
La metodica oggi più utilizzata ed efficace nella diagnosi precoce del melanoma è la dermatoscopia La dermatoscopia, dermoscopia o epiluminescenza, è una tecnica non invasiva rivolta alla diagnosi precoce del melanoma basata su uno strumento ottico chiamato dermatoscopio che permette di osservare patterns sub-cutanei non visibili ad occhio nudo favorendone il riconoscimento. Il dermatoscopio ottico è un piccolo strumento manuale basato su una lente, in grado di fornire ingrandimenti prevalentemente compresi tra 10x e 20x, appositamente illuminata con luce incidente. È oggi dimostrato come la dermatoscopia incrementi la sensibilità diagnostica per il melanoma rispetto alla semplice visione ad occhio nudo dal 70% al 92% permettendo diagnosi sempre più precoci. e permette l'osservazione di pattern Nel melanoma maligno si possono individuare due pattern vascolari: in primo luogo, un pattern irregolare polimorfo costituito da piccoli vasi che decorrono sia parallelamente alla superficie, sia perpendicolarmente ad essa, dando luogo a linee rosse e piccoli punti rossi contestualmente rilevabili al dermatoscopio; in secondo luogo un pattern specifico per il melanoma, consistente in globuli rosso-lattescenti di aspetto indistinto o sfocato, e corrispondenti ad aggregati di melanociti neoplastici ben vascolarizzati. non visibili ad occhio nudo; nel caso del melanoma oculare, invece, si ricorre all’esame oftalmoscopico indiretto e all’ecografia oculare. La dermatoscopia digitale può offrire al dermatologo un valido ausilio diagnostico basato su valutazioni oggettive arrivando in alcuni casi addirittura alla diagnosi assistita basata sull'analisi delle immagini e sistemi d'intelligenza artificiale. È oggi dimostrato che queste nuove tecnologie basate sulla dermoscopia computerizzata contribuiscono realmente ad un incremento in termini di accuratezza diagnostica purché validati scientificamente attraverso riviste scientifiche. È stato recentemente messo a punto un sofisticato metodo predittivo basato sull'analisi di sequenze di immagini di lesioni pigmentate in modo da fornire quadri diagnostici dettagliati in base alla cosiddetta mappatura dei nevi. Il follow-up delle lesioni riveste così una sempre più grande importanza nella diagnosi precoce del melanoma.
Diagnosi
Per una corretta diagnosi clinica il
medico deve visitare tutta la cute del paziente, comprese le pieghe
glutei, la regione perianale e perfine le pieghe interdigitali. Ciò viene
eseguito col dermoscopio. Che consente di valutare il colore, il pattern
vascolare, ecc. Se si sospetta il melanoma
si deve eseguire una biopsia escissionale completa, con cute sana di
almeno 3 mm. E deve essere effettuato l’esame istologico al microscopio
ottico e, a diagnosi istologicamente confermata; segue poi un nuovo
intervento radicale nel più breve tempo possibile, entro il limite
massimo di 30 giorni dall’effettuazione della biopsia.
Infine, per definire l’estensione anatomica della malattia, si dovranno
eseguire una radiografia del torace ed un’ecografia epatica (per
valutare eventuali metastasi). Ulteriori e più complessi esami, come la
TAC addominale e pelvica e cerebrale, andranno eseguiti solo in presenza
di un preciso dubbio clinico.
Per quanto riguarda la conferma diagnostica di un linfonodo sospetto di
essere sede di metastasi, è considerata oggi una tecnica di elezione l’agobiopsia
con ago sottile (agoaspirato) con l’esame citologico dell’aspirato.
Terapia chirurgica
La finalità della terapia chirurgica sul melanoma primitivo è quella di asportare in modo radicale il tumore; la recidiva in sede di intervento, se la tecnica è corretta, è assolutamente rara (meno del 5%). Il tumore deve essere asportato con un bordo di cute sana e l’escissione deve comprendere anche il tessuto sottocutaneo, fino alla fascia muscolare. Quindi si devono studiare i linfonodi ed il linfonodo "sentinella" cioè quello che riceve i linfatici specifici. Questa tecnica mira a vedere se ci sono o no delle micrometastasi nel linfonodo stesso e questo si può vedere solo individuandolo, asportandolo, e facendone tante sezioni o "fettine". Se il linfonodo sentinella è positivo, cioè presenta micrometastasi tumorali, molto probabilmente lo saranno anche gli altri linfonodi che lo seguono, e perciò si provvederà a rimuoverli tutti in blocco; se è negativo, per forza di cose, essendo il primo, tutti gli altri dovranno per forza essere negativi. Si serve della chemioterapia, utilizzata unicamente nel melanoma in fase avanzata (stadio IV). La chemioterapia regionale (per fusione ipertermico-antiblastica) all’interno del derma, trova indicazione nei casi di melanoma localizzato agli arti ed in presenza di metastasi locali e regionali alla cute. Si è rivelata in molti casi di notevole efficacia. La radioterapia comporta l’uso di dosi di raggi molto elevate, in quanto solo in questo modo il tumore diventa radiosensibile.