Il morbo di Crohn, la clinica

Malattia di Crohn: il quadro clinico.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria intestinale cronica, che a differenza della RCU, può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente, anche se solitamente viene interessato l’ileo terminale e si parla, appunto, di ileite terminale.

Tipica è perciò la sua localizzazione segmentaria e tipiche le sedi colpite: ileo e colon, con andamento cronico recidivante, cioè momenti in cui la patologia è quiescente, quindi assente, e momenti in cui si riacutizza con intervalli di tempo variabili. Talora sono le complicanze locali e/o sistemiche che precedono il manifestarsi vero e proprio della patologia. A livello del tubo digerente le lesioni tipiche sono le ulcere aftoidi , l'aspetto ad acciottolato della mucosa, con scomparsa delle austrature, iperemia della mucosa e distorsione del disegno vascolare.

Epidemiologia

Colpisce la razza bianca, come la RCU, con netta predilezione per gli ebrei, prediligendo le femmine rispetto ai maschi ed i giovani tra 20 e 40 anni, anche se perfino a 60 anni vi può essere un esordio.

La clinica.

La malattia ha aspetti molto variabili che dipendono dalla sede e dalla attività. In genere l’esordio non è brusco come per la RCU, che simula una colite infettiva, e si caratterizza per dolore addominale, alterazioni dell’alvo con scariche di diarrea, calo ponderale, febbre, ematochezia (cfr emorragie  linee guida emorragie del digerente).

Segni clinici della malattia di Crohn su 1767 casi clinici dallo studio si Sleisenger/Fordtran

Morbo di Crohn, aspetto della mucosa, con ulcere aftoidi, infiltrazione della mucosa, alterazione del disegno vascolare

Colonscopia: Morbo di Crohn, aspetto della mucosa, con ulcere aftoidi, infiltrazione della mucosa, alterazione del disegno vascolare

Ulcere aftoidi della bocca  Afte buccali in paziente con Crohn

Manifestazioni della malattiaTenueTenue

e colon

Colon
Diarrea

Dolori addominali

Ematochezia

Ostruzione intestinale

Fessurazioni e fistole

Anali, perirettali

Interne, cutanee
87

78

10

34

-

22

18
92

79

22

44

-

50

14
88

74

46

17

51

13

Manifestazioni sistemiche

Artrite, artralgia

Irite, uveite

Patologia epatica

Lesioni cutanee
 -

18

3

3

3
 -

 19

4

5
-

 27

7

5

8

Nel 40% dei pazienti si ha la localizzazione contemporanea in ileo e colon , nel 30% al solo ileo e al solo colon nel 25%, per cui anche all’occhio dell’endoscopista più esperto la diagnosi differenziale tra M. di Crohn e RCU risulta sibillina ! Ma altri soggetti possono avere lesioni anche al cavo orale 6-9%, come di manifestazioni aftoidi (cfr afta buccale), o all’esofago nel 1% dei casi, o stomaco e duodeno nello 0,5%.La diarrea può essere espressione di malattia ileale o ileocolica e difficilmente supera le 6 scariche al giorno, a differenza della RCU, dove le scariche sono anche 10-15 in una giornata e le feci sono acquose o associate a steatorrea. Quando però le scariche aumentano di numero allora compare anche qui il sangue ed il muco e tenesmo nella localizzazione colica. E’ una diarrea che può dipendere anche dalle complicanze a cui va incontro il paziente che subisce nel tempo resezioni intestinali, oppure è causata dall’infiammazione con incremento della produzione di muco e la riduzione dell’assorbimento di acqua e sali da parte della mucosa infiammata e per l’alterazione del circolo dei Sali biliari che vengono assorbiti, com’è a tutti noto, a livello dell’ileo terminale;  altre volte è imputata alla contaminazione batterica e a fatti infettivi e putrefattivi o alla presenza di stenosi e fistole o ad accelerato transito per esclusione di anse intestinali.  Le stenosi sono una caratteristica del morbo di Crohn, stenosi che conducono il paziente dal chirurgo per episodi di occlusione intestinale, nonostante le terapie intraprese, ed il chirurgo meno esperto reseca mentre sarebbe opportuno attuare una chirurgia conservativa di stritturoplastica. Altro segno è il dolore addominale, che si manifesta ad entrambi i quadranti addominali inferiori, con andamento intermittente, di minore entità rispetto alla RCU, talora periombelicale come per flogosi ileale o ileocecale, di tipo continuo, intenso, da risvegliare il paziente, oppure da simulare un’appendicite acuta.  Se è compromesso il colon, il dolore è intermittente  ed è alleviato dalla evacuazione.  Invece se il Crohn è localizzato allo stomaco e duodeno il dolore può essere confuso con la malattia peptica (cfr ulcera gastrica benigna  gastrite acuta), con nausea e vomito, che può essere correlata anche con sub occlusione. Il bravo endoscopista  deve, inoltre, saper riconoscere le ulcere del secondo e terzo duodeno correlabili al morbo di Crohn, di aspetto sottominato che non rispondono a terapia con inibitori di pompa protonica (omeprazolo e succedanei). Le lesioni aftoidi (afte della bocca) devono fare pensare al morbo di Crohn, specie se rispondono a terapia con corticosteroidi per applicazione locali.

 

La febbre è presente nel 50% dei casi, ma in assenza di complicanze raramente supera i 38°C, e se è elevata deve fare sospettare una sovrapposizione infettiva ed una reazione infiammatoria sistemica (SIRS). Compare inoltre una sindrome da malassorbimento con stato cachettico, specie nei casi più avanzati, con calo ponderale che si accompagna nel 25-40% alla riacutizzazione della malattia. Le fistole perianali e perirettali si formano frequentemente e rappresentano un marcatore assoluto di malattia. Possono essere fistole interne ed enterocutanee e si formano nel coinvolgimento ileo colico. Invece l’emissione di sangue non è mai vistosa come per la RCU e lo stillicidio più lento e si può cogliere attraverso l’esame dell’emocromocitometrico e l’assetto del ferro.

Complicanze

Esse interessano svariati organi ed apparati.

Manifestazioni extraintestinali nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

Fisiopatologicamente correlate al colon
Manifestazioni articolari
Manifestazioni cutanee
Manifestazioni a carico del cavo orale
Manifestazioni oculari


Fisiologicamente correlate all’ileo terminale
Malassorbimento
Colelitiasi
Nefrolitiasi
Idronefrosi

Non specifiche
Manifestazioni epatiche
Osteoporosi
Malattia peptica
amiloidosi
La più comune manifestazione extraintestinale è l’artrite, che si presenta come un’artrite migrante e interessa le articolazioni sacro ileali o come spondilite anchilosante. Si possono avere anche processi infiammatori a carico dell’occhio come iriti ed episcleriti e manifestazioni cutanee come pioderma gangrenoso ed eritema nodoso (cfr spondiloartrite anchilosante) .Più rara ma amche possibile è la colangite sclerosante primitiva che può giungere fino al quadro conclamato dell’insufficienza epatica e verso il colangiocarcinoma.  Va infine precisato che il morbo di Crohn è una patologia che risente dei fattori psicologici come stress e depressione.

Per approfondire il tema delle malattie Le malattie infiammatorie intestinali

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