Il nodulo tiroideo ed il cancro della tiroide

appunti personali del dott. Claudio Italiano, internista

I noduli tiroidei sono frequenti. Nei paesi dove è riscontrata la carenza di iodio, come negli USA, i noduli sono presenti nel 4-7% della popolazione generale. La frequenza delle lesioni noduli ecograficamente riscontrata è del 50% o anche di più nelle donne di età superiore a 60 anni; La maggior parte dei noduli sono benigni ma nelle casistiche il 5% risultano cancri.  Poiché in Italia la presenza dei noduli è elevata, se non si procedesse ad una disamina dei casi per i quali è prevista l’indicazione chirurgica, alcune centinaia di migliaia di pazienti potrebbero essere sottoposti ad intervento chirurgico, ma ciò non accade perché vengono limitati gli interventi solo ai casi necessari ed appresso vediamo come.

Natura dei noduli.

I noduli sono espressione clinica di numerose patologie tiroidee; possono essere unici  o multipli, nel contesto di una ghiandola ingrandita (gozzo multinodulare ), dove un nodulo soltanto può presentarsi accresciuto. Le tumefazioni che simulano un nodulo sono pure frequenti e si parla di iperplasia tiroidea con pseudo-noduli, cosa possibile nella tiroidite di Hashimoto.

Pseudo-noduli.

Si tratta di noduli non tumorali, espressione di patologie diverse:

• aree di iperplasia tiroidea spontanea che possono seguire a tiroidectomia parziale o ad alterazioni involutive;
• rari emi-agenesie tiroidee, che si manifestano con l’iperplasia di un lobo.
• Noduli formati da infiltrati linfocitari nella tiroidite cronica autoimmune;
• Noduli nella tiroidite subacuta.

Noduli veri benigni e maligni.

E veniamo al nocciolo della questione. E’ la scintigrafia tiroidea la tecnica che permette di distinguere i noduli funzionanti detti “caldi”, da quelli “freddi” che non si accendono, per così dire, dopo iniezione di mezzo di contrasto iodato, poiché non captano il colorante; questi noduli sono freddi perché appunto non captano e, dunque, non funzionano, cioè non hanno la capacità di concentrare il tracciante o lo hanno solo in misura ridotta.

Peculiarità dei noduli.

• I noduli caldi rappresentano fino al 20% di tutti i noduli tiroidei e la loro frequenza è maggiore dove persiste una carenza di iodio; si riscontrano in genre oltre i 30 anni, 3-4 volte di più nelle femmine, con rarissime eccezioni sono sempre benigni.
• I noduli freddi sono i più frequenti e rappresentano l’80% di tutti i noduli tiroidei. L’ecografia tiroidea consente di distinguere 3 tipi di noduli:  a) puramente liquidi, cistici, b)noduli solidi e c) noduli misti. I noduli solidi e quelli misti sono, in una proporzione del 10%, maligni.

Non si riscontrano, come dicevamo, quasi mai noduli maligni tra i noduli caldi e tra i noduli freddi cistici. Più di ¾ dei noduli maligni sono cancri differenziati della tiroide, a partenza dalle cellule follicolari (carcinoma papillifero o follicolare), nei quali la prognosi è generalmente favorevole. Gli altri tipi di cancro sono rappresentati da:

• Carcinomi anaplastici, 5-15% di tutti i cancri della tiroide ed hanno prognosi rapidamente infausta
• Carcinomi midollari della tiroide (CMT), derivanti dalle cellule parafollicolari o cellule C, deputate alla produzione di calcitonina.
• Linfomi primitivi della tiroide.

Diagnosi.

Si avvale dell’anamnesi personale e familiare, se cioè in famiglia ci sono stati casi di carcinoma midollare della tiroide deve sorgere il sospetto che il soggetto che stiamo esaminando ne sia anch’egli affetto. Inoltre l’irradiazione della testa in età infantile predispone al rischio di carcinoma tiroideo. All’esame clinico la palpazione può già fornire elementi, circa la consistenza dei noduli e le caratteristiche della ghiandola tiroidea e da informazioni circa la presenza o meno di adenopatie laterocervicali, adenopatie palpabili, dure, irregolari, fisse verso i tessuti limitrofi.

Elementi clinico-anamnestici che indirizzano verso la diagnosi di carcinoma tiroideo.

Il dosaggio del TSH e degli ormoni tiroidei non consente di differenziare noduli benigni e maligni ma riflette lo stato funzionale della tiroide. Un dosaggio del TSH basso suggerisce che il nodulo è autonomo, cioè produce ormone e “blocca” il TSH. Un ipotiroidismo è frequente nella tiroidite di Hashimoto, Il dosaggio degli autoanticorpi anti tireoglobulina e anti tireoperossidasi identifica una forma di tiroidite autoimmune.  Il dosaggio della calcitonina CT circolante è espressione del carcinoma della midollare della tiroide.  E’ solo l’esame citologico del nodulo, cioè l’esame citologico del materiale agoaspirato che da informazioni utili nel senso della diagnosi di carcinoma.

Protocollo diagnostico in caso di nodulo tiroideo

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