I NUOVI FARMACI ORALI PER IL DIABETE: UNA SCOMMESSA PER IL FUTURO

COSA C'E' DI NUOVO SOTTO IL CIELO  TERAPEUTICO?

a cura del dott. Claudio Italiano

JANUVIA, XELEVIA, GALVUS, ONGLYZA, TRAJENTA: queste nuove terapie per il diabete. Che cosa sono? Januvia e Xelevia sono farmaci contenenti il principio attivo sitagliptin, mentre galvus contiene vildagliptin, onglyza il saxagliptin, trajenta, il linagliptina; sono disponibili sotto forma di compresse, e vengono utilizzati per la terapia del diabete mellito di tipo 2, già alle prime battute, cioè quando il paziente è in trattamento con metformina, ma anche sulfaniluree. Queste terapie, prezzo permettendo,  giocano un  ruolo considerevole nel trattamento del diabete mellito tipo 2, se è vero che proteggono la beta-cellula del pancreas dal suo logorìo (esaurimento beta-cellulare), determinando invece un incremento del numero delle insule Beta, differenziandosi in questo dai farmaci secretagoghi, sulfaniluree e glinidi. Sono usati associati alla prescrizione di una dieta seria   o, meglio ad una dieta per il diabete, all'esercizio fisico, in associazione con altri farmaci antidiabetici. Questi farmaci si possono associare con: • con la metformina, quando tale farmaco da solo non garantisce un sufficiente controllo glicemico negli obesi; • con una sulfonilurea, quando tale farmaco da solo non garantisce un sufficiente controllo glicemico, nei pazienti con limitazioni all’impiego della metformina e nei soggetti magri; • con un agonista PPAR-gamma (come un tiazolidinedione), quando tale farmaco da solo non garantisce un sufficiente controllo glicemico.   IMPIEGO  E DOSAGGIO  Il dosaggio di sitagliptin è di 100 mg una volta al giorno, saxagliptin 5 mg,  assunto con o indipendentemente dai pasti, senza dover cambiare il dosaggio degli altri farmaci salvo quando sitagliptin viene assunto in associazione con una sulfonilurea, poichè aumenterebbe il rischio di ipoglicemie, infatti la sulfanilurea ha un'azione di stimolo sulla secrezione insulinica, cosa che non accade con metformina che agisce in periferia, accrescendo la sensibilità all'insulina endogena. Chi soffre di nefropatia non può assumere questo farmaco, se la clearance è < 60 ml/min, nè l'epatopaziente, o il paziente con cirrosi,  nè il pazienti di età inferiore ai 18 anni, nè la gravida.

Come funzionano?

Il principio attivo di sitagliptin, è quello di inibire la dipeptidil-peptidasi (DPP-4), un enzima localizzato nei capillari intestinali e lo stesso dicasi per vildagliptin. Agiscono, cioè, inibendo la degradazione di ormoni detti "incretine" nell’organismo. Le incretine, sono sostanze utili all'organismo, specie nel diabetico, perchè vengono rilasciate nel sangue dopo un pasto e stimolano fisiologicamente il pancreas a produrre più insulina, dopo l'assunzione dei carboidrati per os. Aumentano così facendo il livello delle incretine nel sangue, che altrimenti si degraderebbero nel giro di qualche minuto. Sitagliptin e vildagliptin  quindi, non funzionano quando la concentrazione di glucosio nel sangue è bassa. Essi riducono inoltre la quantità di zuccheri prodotti dal fegato accrescendo i livelli di insulina e diminuendo i livelli dell’ormone glucagone. Assieme, questi processi riducono il tasso di glucosio nel sangue e contribuiscono al controllo del diabete di tipo 2. In tutti gli studi il principale parametro dell’efficacia era la variazione della concentrazione nel sangue di una sostanza denominata emoglobina glicosilata (HbA1c), che dà un’indicazione dell’efficacia del controllo del glucosio ematico. Ma si potrebbe obiettivare che ciò è possibile anche con una dieta drastica e con esercizio fisico! Così il tasso di HbA1c dello 0,70% (dal 7,96% al 7,26%) dopo 24 settimane di trattamento; nei pazienti trattati con placebo si è osservata invece una riduzione dello 0,08%. In combinazione con pioglitazone, sitagliptin a 100 mg riduceva il tasso di HbA1c dello 0,88% dopo 24 settimane rispetto allo 0,18% osservato nei pazienti trattati con placebo. Nello studio che metteva a confronto sitagliptin e glipizide in associazione a metformina, inizialmente glipizide era più efficace di sitagliptin nell’abbattere i livelli ematici di HbA1c. Tuttavia, nei pazienti che hanno continuato ad assumere sitagliptin o glipizide, dopo un anno di trattamento l’efficacia dei due farmaci è In risultata simile.  L’uso di vildagliptin non è raccomandato nei pazienti con problemi renali moderati o gravi o nei pazienti in emodialisi con malattia renale allo stadio terminale e nei pazienti con problemi epatici. Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti di età superiore ai 75 anni, anche se non c'è assoluta controindicazione. In tutti gli studi, il principale parametro dell’efficacia era la variazione della concentrazione nel sangue dell’emoglobina glicosilata ( HbA1c ), che dà un’indicazione dell’efficacia del controllo del glucosio ematico. In monoterapia vidagliptin ha determinato una riduzione dei livelli di HbA1c di circa l’1% da un livello di partenza dell’8% dopo 24 settimane, ma è risultato meno efficace di Metformina o Rosiglitazone. In terapia aggiuntiva a un precedente trattamento per il diabete di tipo 2, vidagliptin è risultato più efficace del placebo nel ridurre i livelli di HbA1c. La dose giornaliera di 100 mg, in associazione con Metformina e Pioglitazone ( Actos ), si è rivelata più efficace della dose da 50 mg, determinando una riduzione dei livelli di HbA1c compresa tra lo 0,8 e l’1,0%. In associazione con Glimepiride ( Amaryl ), entrambe le dosi giornaliere da 50 e 100 mg hanno indotto una riduzione dello 0,6% circa. Al contrario, nei pazienti che hanno aggiunto placebo al trattamento precedente si sono osservate variazioni più modeste del livello di HbA1c, comprese tra una diminuzione dello 0,3% ed un aumento dello 0,2%.
 

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