La nutrizione enterale domiciliare

Nutrizione enterale e parenterale

appunti del dott. Claudio italiano,

Che significa? Che mi nutre un parente, perchè sono orfano? No, significa piuttosto che la nutrizione avviene tramite un accesso venoso, la nutrizione parenterale, appunto, cos' detta perchè evita la via fisiologica del tubo digerente.Dunque nutrizione parenterale(dal greco para énteron- al di fuori dell'intestino); nell'altro caso, invece, una sonda penetra nel tubo digerente e salta la via orale: nutrizione enterale, (cioè dal greco en enteròn, dentro l'intestino). Per scelta è preferibile sempre quella enterale, perchè più fisiologica, ma talora l'unica possibile è la parenterale, cioè la nutrizione per via endovenosa, o tramite catetere venoso centrale o c.v.c. (per esempio nei soggetti defedati, pazienti con AIDS o neoplastici o con malattie ematooncologiche, leucemie e linfomi che devono effettuare prelievi e che fanno chemioterapici).

Per approfondire questa parte introduttiva cfr la  nutrizione enterale

La nutrizione enterale domiciliare.

 

La NED (nutrizione enterale domiciliare)  è un sistema terapeutico a basso rischio di complicanze, intorno all’1%, e rappresenta la prima scelta terapeutica di nutrizione, perché è fisiologica, cioè rispetta la natura dell’individuo, a patto che la mucosa gastrointestinale sia integra e funzionale, è più sicura e più economica. La disponibilità di materiali idonei ha aumentato la sua efficacia e tollerabilità, con sonde nasoenteriche di diametro ridotto, di 6-10 French e la possibilità di limitare l’infusione alle sole ore notturne, con prodotti commerciali (diete formula) differenziati, per vewnire incontro alle esigenze più svariate. La via di infusione più seguita è il sondino naso-gastrico, impiegata solo per periodi limitati (es. il paziente con disfagia ed ictus), cioè al massimo 30 giorni. Qualora la cura debba essere prolungata si ricorre ad una stomia, cioè si pratica un’apertura, in genere gastrica.

Sacche nutrizionali

Le indicazioni alla NED sono:

Malnutrizione proteico-energetica

Stenosi esofagee, cancro e palliazione

Resezioni intestinali estese (per es. noi abbiamo trattato un paziente con sindrome di Gardner, resecato più volte)

Atrofia dei villi intestinali

Ictus (L'ictus ictus- la cura)

Sclerosi laterale amiotrofica

Demenza senile

Morbo di crohn

Enterite attinica

Fistole digestive alte con infusione a valle

Grave anorressia

Le complicanze della NED

Sono poco frequenti e di modesta entità. Si tratta di complicanze meccaniche, cioè ostruzione della sonda infusionale, malposizionamento, sfilamento, aspirazione delle soluzioni dall'esofago nelle vie aeree. Altre sono di pertinenza gastroenterologica: infezione ed emorragia dello stoma, cosa assai frequente, per cui occorre sempre predisporre tamponi da ferita e ricercare germi. Ancora nausea, dolori, distensione addominale, diarrea e stipsi, dovute ad ipertonicità, intolleranza verso alcuni nutrienti, contaminazione batterica,  Segnaliamo ancora complicanze metaboliche (iperglicemia, glicosuria, squilibri idrici), specie nei pazienti diabetici, epatopatici e nefropatici

Nutrizione parenterale domiciliare.

La indicazione alla NPD è costituita, invece, dal malassorbimento per:

Occlusione intestinale

diarrea cronica (cfr La diarrea acuta e cronica )

malassorbimento con atrofia dei villi intestinali

sindrome dell’intestino corto

linfangectasia intestinale ed enteropatia proteino-disperdente

enterite attinica

vomito incoercibile

neoplasie come carcinomatosi peritoneale, tumore testa-collo, tumori esofagei e dello stomaco, linfoma intestinale

pancreatite acuta

Come impostare la terapia nutrizionale.

La NAD (nutrizione artificiale domiciliare)  si propone di fornire in relazione alle condizioni cliniche i necessari apporti giornalieri di energia, macronutrienti e micronutrienti, cioè minerali, oligoelementi e vitamine. Gli apporti proteici sono compresi fra 1.0 e 1.5 g/kg di peso corporeo. I nutrienti sono rappresentati da:

- proteine 12-15%

- lipidi 20-35 %

- carboidrati 45-65%


I liquidi devono essere 30-35 mL/kg/die, tenendo conto di perdite (drenaggi, fistole, febbre, diarrea, vomito)

Insulina, deve essere aggiunta alla sacca tenuto conto dei quantitavi in grammi di glucosio. In genere si aggiungono 16 unità di insulina pronta o analogo rapido per 50 grammi di glucosio, prestanto la massima attenzione di MONITORARE le glicemie per il rischio di crisi ipoglicemica.

Nelle fasi iniziali della terapia si può utilizzare una vena periferica con uso di cannule di teflon di diametro ridotto, perchè sia presa alla piega del gomito o poco giù, specie se si pensa di somministrare nutrimento contenuto in sacche nutrizionali del tipo compatibile per questi accessi. Il più delle volte si può tentare di approcciare il paziente somministrando soluzioni glucosate al 5% o al massimo qualcuna anche al 10%, attenzionando il problema delle flebiti chimiche, quando, cioè, si infiamma il tessuto sottocutaneo attorno all'accesso venoso! I cateteri tunnellizzabili (parzialmente impiantabili) corrono in un tragitto sottocutaneo di circa 10 cm, cioè occorre che tra l'ingresso della vena ed il punto di fuoriuscita ci sia un tragitto sufficiente per impedire infezioni del sottocutaneo stesso. sono di silicone e sono dotati di cuffia in dacron per creare una barriera ed impedire spostamento. Esistono dei sistemi impiantabili (port) dove l'infusione avviene tramite un ago che attraversa la cute ed il sottocutaneo e la membrana. Tale sistema ha il vantaggio di non necessitare di medicazioni come il catetere venoso centrale, a discapito di un impianto ed espianto chirurgico. Le infezioni del catetere e le sepsi, con passaggio di batteri in circolo, sono i gram positivi lo staphylococcus epidermidis, aureus, ed anche i gram negativi e gli enterobatteri e la candida albicans o da pseudomonas aeruginosa

Complicazioni.

Le complicazioni sono legate al catetere oppure dipendono da cause metaboliche-nutrizionali. Le complicanze metaboliche sono rappresentate, in genere, dalla iperglicemia, e dagli squilibri idro-elettrolitici o, cronicamente, da complicanze epatiche con rialzo dei valori delle transaminasi, e segni di colestasi, con rialzo della fosfatasi alcalina e della bilirubina. Perfino la steatosi epatica (cfr fegato_grasso  ) può essere una conseguenza di questa alimentazione, verosimilmente per apporti esagerati di glucosio e deficit di acidi grassi essenziali, presenza di prodotti di degradazione del triptofano. Talora compare la osteoporosi forse per tossicità della vitamina D e/o alluminio presente contaminante, ed ipercalcemia per eccessiva concentrazione aminoacidica. 

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