--> Il paziente che non urina

 

Il paziente che non urina.

appunti del dott. Claudio Italiano

 

L’oliguria è un segno molto importante in medicina interna che si definisce tecnicamente come la riduzione della diuresi, cioè la contrazione delle urina sotto 400 ml al giorno, (meno di 1 mL/kg/h negli infanti, di 0.5 mL/kg/h nei bambini, 17mL/ora  negli adulti). Questo segno si presenta solitamente in modo improvviso è può avere diversi significati, da quello più innocente di disidratazione del paziente e ci riferiamo specialmente al paziente anziano, a quello allettato che beve solo quando è stimolato, oppure che ha accusato una repentina perdita di liquidi per vomito, diarrea profusa, sudorazione, fino ad arrivare al segno più grave dello scompenso di circolo, che determina una riduzione del flusso renale. Talora, più semplicemente, la riduzione della diuresi è imputabile ad un fatto ostruttivo, cioè ad un impedimento per esempio nella condizione di  ipertrofia prostatica , dove la prostata, essendo ingrossata, comprime la via escretrice urinaria.

Rene e NefroneClassicamente si distinguono una oliguria dovuta ad  insufficienza renale acuta (prerenale, renale o post-renale) segno di una ridotta funzionalità renale o per altre cause.

 

  • Cause prerenali: occlusione delle arterie renali, occlusione delle vene renali,

    cirrosi, insufficienza cardiaca, ipovolemia, sepsi

  • Cause renali: glomerulopatie, necrosi tubulare acuta, insufficienza renale cronica, tossiemia gravidica

  • Cause extrarenali: iperplasia prostatica, neoplasia vescicale, fibrosi retro peritoneale, stenosi uretrale.

 

Anamnesi, cioè la storia del paziente.

      Si comincia col chiedere informazioni relative alle modalità della minzione, includendo frequenza e quantità, se il paziente avverte bruciore urinario (pensare alle infezioni delle vie urinarie), valutando se c’è stato dolore all’addome inferiore. Il paziente soffre di patologie renale? Glomerulopatie? C’è sangue nelle urine, macroscopico oppure microscopico? Soprattutto, il paziente ha avuto traumi? Ha avuto perdite di sangue ed è stato trasfuso? E’ stato sotto shock cardiogeno? In questa ultima evenienza, oltre ad ospedalizzare subito il paziente, che sicuramente sarà ipoteso, con polso filiforme, impercettibile, è opportuno intraprendere una terapia adeguata rianimatoria, con farmaci vasoattivi come la dopamina a dosaggio adeguato

 

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Approccio al paziente.

Occorre chiedere alcuni indagini di routine: emocromocitometrico per escludere patologie infettive (leucocitosi),  esame urina per riscontrare la proteinuria,  glicemia, creatininemia,azotemia, elettroliti sierici, protidemia ed elettroforesi, GOT, GPT, Rx Torace, ECG, Ecocardiografia.

All’esame obiettivo valutare la funzionalità del miocardio, escludere cardiopatie ischemiche, escludere epatopatie, cirrosi, ascite,  pneumopatie, se esistono  stazioni linfonodali o neoplasie (cfr index dei tumori).

 

Cause di oliguria.

  • Necrosi tubulare acuta, cioè tutte le condizioni che causanoi danneggiamento del tubulo renale, anche in seguito ad uno shock cardiogeno.

  • Iperplasia prostatica. E’ una patologia che ricorre sopra i 50 anni, con oliguria ed impedimento urinario, riduzione della forza del getto urinario. Chi vi scrive ha avuto l’esperienza di pazienti che avevano delel prostate mostruose, anche di 9 cm di diametro, i quali hanno necessitato di cistostomia per urinare con cateteri posizionati in sede sovra pubica.

  • Neoplasia vescicale. Anche questa è una condizione che può determinare oliguria, ma non si arriva a quadri eclatanti, mentre è più frequente l’emissione di sangue nelle urine.

  • Calcoli. Oliguria ed anuria riflessa possono verificarsi nella calcolosi urinaria, talora con il quadro drammatico dell’ureteroidronefrosi, cioè un calcolo che si impatta nella via urinaria e blocca il deflusso delle urine in vescica.  In questi casi il paziente presenta quadri clinici drammatici, con dolore addominali al fianco destro o sinistro ed in loggia lombare e vomito.

  • Cirrosi. Nelle forme conclamate, la cirrosi può dare il quadro della sindrome epatorenale, cioè nell’insufficienza epatica terminale anche il rene va incontro ad insufficienza con oliguria, ascite, edema, astenia.

  • Glomerulonefrite acuta. Questa patologia si caratterizza per febbre, astenia, ematuria macroscopica, edema generalizzato, ipertensione, cefalea, nausea, vomito e dolori al fianco ed in sede renale, con segni di stasi polmonare e dispnea.

  • Pielonefrite ed infezioni delle vie urinarie. Si caratterizza per febbre elevata con brivido scuotente, astenia, dolore al fianco, debolezza, nicturia, disuria, ematuria.

  • Insufficienza cardiaca (scompenso di pompa). Questa è una delle cause più frequenti di oliguria, dopo l’ipertrofia prostatica, specie nel paziente anziano, dovuta alla bassa gittata cardiaca. Infatti come sappiamo la perfuzione renale ed il processo della ultrafiltrazione sono funzione della forza della contrazione del miocardio e, dunque, della gittata cardiaca. Nel paziente con scompenso cardiaco avremo dispnea, stasi polmonare, edemi declivi, dilatazione delle giugulari, tachicardia, tachipnea, rantoli e tosse secca.

  • Occlusione dell’arteria renale. Causa assai frequente nel paziente vascolare, per esempio nel paziente con AOCP- Il paziente può diventare febbrile, la peristalsi intestinale essere torpida e c’è sempre dolore forte e grave addominale.

  • Da farmaci: amino glicosidi e farmaci chemioterapici, intossicazione da glicole etilenico (il liquido dei radiatori), sulfamidici, aciclovir, diuretici.

 

Per approfondire il tema dell'oliguria:

Glomerulopatie,nefriti

Le infezioni delle urine, parte I

Le infezioni delle urine, parte II

Le infezioni delle urine: la difesa nella natura del mirtillo!

Il sangue nelle urine

Problemi di minzione? La prostata ingrossata

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