La pancreatite cronica (PC): fattori rischio, eziopatogenesi, clinica e diagnosi

La pancreatite cronica (PC): fattori rischio, eziopatogenesi, clinica e diagnosi

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La pancreatite cronica (PC) è una entità morbosa caratterizzata da progressiva infiammazione, necrosi e fibrosi dei tessuti del pancreas. Ne deriva che il parenchima nobile di quest’organo, che come sappiamo svolge la funzione di produrre fermenti digestivi ed insulina, va incontro a deficit funzionale, con conseguente insufficienza esocrina ed endocrina. Il paziente, così, finisce per accusare:
- Cattiva digestione
- Cattiva assimilazione dei nutrienti
- Diabete mellito per mancata produzione di insulina da parte della β cellula.
La prevalenza della PC, nei Paesi occidentali,  è abbastanza elevata, essendo stimata in in 10-45 casi/100.000 abitanti, con un’incidenza di 3.5-10 nuovi casi per 100.000 abitanti, soprattutto i maschi 3:1.
Si pensa che molteplici fattori intervengano nella genesi della PC. In particolare:

FATTORI DI RISCHIO

- Alcool:  assumere 80 g/die da almeno 5 anni, predispone all’insorgenza della PC specie se l’assunzione avviene in giovane età, con episodi di pancreatite acuta alcolica. Già dopo 6-8 anni si può avere un’inizio di insufficienza ghiandolare, con rischio di adenocarcinoma del pancreas 15 volte più alto vs popolazione generale. Il pattern è calcificante.

-Ostruzione: fatti ostruttivi,  stenosi neoplastiche o infiammatorie dei dotti pancreatici, oppure il pancreas divisum possono predisporre, specie nelle giovani donne.  Pattern non calcificante.

- Autoimmunità: un’infiltrato linfoplasmasmacellulare lgG4.Ab antilactofferina, antianidrasi carbonica, Ana, fattore reumatoide sono presenti in soggetti con PC. In circa il 30% dei soggetti si apprezzano masse di fibrosi ovaliforme (diagnostica differenziale con adenocarcinoma pancreatico). Eccellente risposta alla corticoterapia. In circa il 10% compare ittero ostruttivo. Non Pattern calcificante

-distrofia cistica della parete duodenale: Denominata anche groove pancreatitis. Lesione fibroflogistica che può essere localizzata solo nello spazio pancreatico-duodenale (diagnosi differenziale con adenocarcinoma pancreas).

-Ereditaria: Mutazioni dei geni CFTR, SPlNK1, PRSS1 (esaltata attività tripsinica intrapancreatica, autodigestione). Prevale per circa il 4%, ma presente in varia percentuale in altre forme di PC. Frequenti episodi di pancreatite acuta. Rischio di adenocarcinoma più alto del 40% vs popolazione generale.

-Idiopatica : senza noti fattori di rischio. Forma giovanile (20-25 anni con frequenti episodi di pancreatite acuta) e forma senile (60 anni) con rari episodi pancreatitici. Prevale per il 15-17% tra le PC.

 

PATOGENESI

Si ipotizza che nell’eziopatogenesi della pancreatite, diverse noxae patogene ( alcool, agenti lesivi, farmaci, metaboliti tossici) possano concorrere nel determinare fibrosi in un soggetto predisposto geneticamente (PRSS1, SPINK1, CFTR). Il processo si avvia previa attivazione delle Cellule Stellate Pancreatiche (CSP) fibrogenetiche, in genere tramite lo stress ossidativo ed il rilascio di abnormi quantità di citochine proinfiammatorie (Interleuchina 6, 8 e TNF).
Il pancreas visualizzato con i calcoli al suo interno all'altezza del dotto di Wirsung

Al centro il pancreas, con aspetto fibroso, litiasi e deformazione del Wirsung

A seguito dell’infiammazione del parenchima pancreatico deriva:

- modificazioni delle grandezza, forma e struttura del parenchima pancreatico

- dilatazione e tortuosità del tronco principale pancreatico e dei suoi rami collaterali

- calcificazioni intraduttali

- cisti

-pseudocisti e sue complicanze

- raccolte liquide intra-e peripancreatiche

- aneurismi arteriosi

- trombosi venose

- dilatazione del tronco biliare comune

Ma da qualche si è anche stabilito che ripetuti attacchi di pancreatite acuta possono condizionare danno pancreatico progressivo a carattere cronicizzante.

FENOMENOLOGIA CLINICA

Sintomatologia.

I principali sintomi della PC sono:

-il dolore addominale, inteso come dolore epigastrico a cintura,  e i possibili ricorrenti attacchi di pancreatite acuta;

- la maldigestione con perdita di peso corporeo e possibili segni di deficit vitaminico (A, D, K);

-il diabete mellito.

- Perdita di appetito per il dolore che si esacerba col pasto (diagnosi differenziale con altre situazioni di dispepsia, ulcera benigna dello stomaco, cancro dello stomaco, calcolosi della colecisti e calcolosi delle vie biliari, esofagite, Barrett ecc.). Sembra che possa dipendere anche dalle pseudo cisti pancreatiche che si formano.

- Steatorrea e diarrea: il principale sintomo della mal digestione, vuol dire escrezione fecale di più di 7 g di lipidi/die, con emissione di feci untuose, per malassorbimento. Questa espressione si appalesa nelle fasi tardive della PC e solo quando I'attività lipasica secreta dal pancreas scende al di sotto del 10% rispetto al normale. La diarrea si spiega con la sovraccrescita dei batteri.

--perdita di peso

- segni del deficit di vitamine liposolubili A, D, E e K.

DIAGNOSI

La diagnosi di PC si fonda essenzialmente sui cardini clinici di sospetto e sui mezzi diagnostici per imaging.
Sintomi di sospetto per PC, a parte il dolore, sono: episodi di ittero ostruttivo, specie se in soggetti senza litiasi colecistica, manifestazioni di autoimmunità (artriti, fenomeni di Raynaud, sindrome sicca), diabete mellito in assenza di familiarità per tale malattia dismetabolica.
Le tecniche di imaging in grado di studiare le alterazioni morfostrutturali della PC sono:
- I'ecografia dell'addome (EA);
- la tomografia compuferizzafa (TC);
- la colangiopancreatografiaretrograda endoscopica (ERCP);
-la colangiopancreatografia in risonanza magnetica (GPRM);
- I'ecoendoscopia (EE).
Tutte queste indagini sono in grado di identificare, con sensibilità e specificità diverse, le modificazioni
duttuloparenchimali della PC e i suoi principali eventi complicativi, tenendo conto che ogni forma clinica ha
un inizio, una progressione patomorfologica ed uno stadio tardivo di malattia; che negli stadi precoci le alterazioni morfostrutturali del sistema duttuloparenchimale del pancreas sono minime e di non facile intercettamento diagnostico.
L'ecoendoscopia (EE) è la più recente delle tecniche diagnostiche ed è in grado di documentare fini alterazioni del parenchima pancreatico ed iniziali irregolarità duttali. Consente, inoltre, di eseguire biopsie del tessuto pancreatico per via transgastropancreatica e di drenare cisti, con aghi sottili. Questa tecnica, pertanto, si sta imponendo come il gold standard per la diagnosi di PC. Inoltre consente di porre diagnosi differenziale in caso di massa flogistica,quando questa assume aspetti similtumorali.
La colangiopancreatografia in Risonanza Magnetica (CPRM) è la tecnica migliore nel documentare il profilo dell'intero sistema duttale biliopancreatico, cogliendone le più fini alterazioni di decorso, calibro e presenza di calcoli, anche puntiformi, soprattutto se ulilizzata con stimolazione con secretina.
Ma la Tomografia Computerizzata(TC) è ritenuta il mezzo diagnostico di prima scelta per la diagnosi di PC.
 

TERAPIA


La terapia della PC prevede:
-alcune modificazioni dello stile di vita e dello stile alimentare (niente fumo, niente alcool, niente grassi ed uso di trigliceridi a media catena (MTC - Medium-Chain Triglycerides; impiego di fermenti digestivi ai pasti e in dosi generose, 25.000-50.000 UI di lipasi per pasto e 100.000 Ul di tripsina per pasto.
 e vitamine liposolubili per l’insufficienza pancratica.
-il fronteggiamento del dolore addominale : prima fans, I'acetominofene (2-3 g/die),l'acido acetilsalicilico,
il diclofenac, il metomizolo (4 g/die), la pentazocina (360 mg/die) e il tramadololo (400 mg/die); talora a questi farmaci possono essere aggiunti antidepressivi (imipramina, clozapina). Infine i derivati degli oppiodi
(buprenorfina) con profonda attenzione per i loro possibili effetti collaterali
- il fronteggiamento dell'insufficienza endocrina (terapia insulinica),
- la corezione di alcune complicanze della PC, specie se pervicacemente algogene,
 procedure endoscopiche o chirurgiche:
 - calcoli intraduttali sintomatici (rimozione):
- stenosi del tratto pancreatico e/o biliare (posizionamento di stent):
- pseudocisti (drenaggio, anche per via trans gastrica con EE).
La chirurgia è indicata sopratutto se presenti:
- fallimento delle procedure endoscopiche (persistenza di dolore addominale intrattabile):
- compressione di masse infiammatorie o neoplastiche

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