--> IL PAZIENTE CONFUSO

 

IL PAZIENTE CONFUSO.

appunti del dott. Claudio Italiano

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Generalità

A parte che tutti noi, spesso, siamo più confusi che persuasi, ma, scherzi a parte, a quanti di noi non è capitato di imbattersi in un paziente disorientato e confuso, il quale non sa dove si trova, o peggio ancora, se siamo di giorno o di notte, se si trova in ospedale, paziente che non riconosce le persone che gli stanno di fronte, che presenta magari dei segni di paresi. Il termine, perciò, indica un comportamento e risposte contorte o inadeguate. La confusione è l’incapacità di pensare rapidamente ed in maniera coerente.  Un paziente può improvvisamente diventare confuso ed allora in questi casi occorre pensare ad una patologia “centrale”, cioè del sistema nervoso centrale, quindi del cervello, che come sappiamo per funzionare consuma ossigeno e glucosio, per cui ne deriva che un insulto vascolare al cervello causerà un deficit nell’apporto di tali elementi e, dunque, una vascolopatia cerebrale acuta o ictus. Ma può anche darsi che uno stress prolungato o una depressione finiscano per deteriorare la psiche di un individuo, specie se anziano.

Il caso clinico reale. Chi vi scrive, oggi, per esempio, ha visitato una paziente in una casa di riposo per anziani, che si rifiutava di mangiare e di partecipare alla vita di comunità, in preda a forte stress emotivo: infatti la sua badante era partita in ferie all’estero, e la signora anziana si trovava via dalla sua casa e strappata alle sue abitudini. Da qui uno stato di “confusione” mentale e di disorientamento temporo-spaziale. Mi chiedeva dove si trovasse e si presentava particolarmente provata. Altre volte, però, il paziente, specie se anziano, può presentare disturbo cognitivo o demenza (anziano fragile) e perfino spunti deliranti, accompagnati o meno da agitazione psicomotoria. Per esempio, l’altra sera, essendo di guardia in ospedale, ho notato un paziente che superava le spondine del letto, scappava nel corridoio e faceva la pipì per terra, non rendendosi conto di dove fosse!

Ospedale Barone Romeo in Patti, Reparto Terapia Intensiva Specie in corso di ictus cerebri, si può assistere ad improvvisa agitazione psicomotoria del paziente: una signora anziana aveva chiamato i propri figli sbraitando di notte, ritenendo che “qualcuno” le avesse messo in bocca un cuscino fino a soffocarla! Un’altra paziente diceva di vedere al suo capezzale il fratello defunto e quant’altro, tanto che il povero medico di guardia, dopo le opportune cure che spesso risultano inefficaci specie nel paziente con disturbo di personalità, non sa se deve chiamare l’esorcista(! )

La confusione, ancora, può dipendere da squilibrio di elettroliti, o disidratazione acuta, cosa assai probabile nel paziente anziano, che ha un riflesso della sete molto torpido o, addirittura, per intossicazione d’acqua, cosa che di frequente è possibile vedere negli anziani che continuano a bere acqua oligominerale magari per “bagnare” la gola o perché sono diabetici o perché soffrono di insufficienza renale cronica e ripetono ad libitum il gesto del bere!

La confusione può dipendere anche da squilibrio metabolico, per esempio nel paziente diabetico, nel paziente epatopatico, encefalopatia porto sistemica, nel paziente febbrile con iperpiressia e sepsi, nel paziente neurologico con vascolopatia cerebrale  acuta o cronica, per effetto dell’alcool, per effetto delle droghe come gli oppiacei, la cannabis, l’ectasy, nel paziente cardiopatico ecc.

 

Anamnesi

All’anamnesi, cioè raccogliendo la storia del malato, chiedete se il paziente avverte perdita di memoria, o incapacità a concentrarsi (per esempio nelle fasi iniziali dell’Alzheimer), oppure valutate se parla o se è disartrico, cioè parla male, come se avesse “le fave in bocca”, o se ha “segni di lato”, cioè un deficit di forza un arto ed in una gamba omolaterali, in gradiente crescente in senso cranio-caudale o viceversa: allora pensate ad un ictus e valutate subito con una TAC encefalo se vi sono fatti ischemici o emorragici evidenziabili (cfr neuroimaging avanzato    ictus imaging). 

Oppure la parola è biascicata, lenta, a cantilena, con gli occhi a punta di spillo, il paziente è sonnolento o in coma? Pensiamo anche alle vecchie droghe, come gli oppiacei. O all’alcool.

Il paziente è diabetico?

 

Un paziente ascitico, un nostro caso clinico con encefalopatia portosistemicaIl paziente è malato di fegato? E presenta flapping tremor, odore agliaceo, spider nevi, ascite, cirrosi ecc.

Ha bevuto alcolici? Si è drogato?

Ha febbre?

Avete fatto un emocromo ed ha leucocitosi?  Pensate alla sepsi ed al paziente settico!

E’ confuso come se farneticasse? Pensate ad un tumore cerebrale. E’ in edema cerebrale diffuso?

O più semplicemente è affetto da disturbi cerebrovascolari cronici o da un’encefalopatia multinfartuale.

E’ un anziano disidratato? Avete controllato l’ematocrito? La lingua è secca, asciutta a papagallo, o scrotale? Il paziente urina o è in oliguria?

Ha preso sole?

Ha subito un trauma cranico? Ha ferite del cuoio capelluto? Ha emorragie intracerebrali?

Ha la “sindrome del cappellaio pazzo” di Alice? Cioè ha assorbito nel tempo metalli pesanti, piombo, arsenico, mercurio e manganese come in qualche città che ben conosco?

E’ un malato broncopatico in ipossemia, cioè non si ossigena bene il suo sangue ed il suo cervello ed è anche in coma ipercapnico, cioè con anidride carbonica elevata all’emogas?

Ha assunto farmaci perché si voleva ammazzare? E’ un classico: le giovani donne deluse in amore che assumono benzodiazepine o peggio antidepressivi.

E’ un paziente in preda a stato di grande male o con convulsioni?

 

Queste ed altre ancora sono le domande che permeano la testa del povero medico di guardia al pronto soccorso, facile preda degli avvocati e della persecuzione degli stessi e dei periti incompetenti, quando sbaglia o non sbaglia qualcosa o semplicemente perché non è tutelato da chi di dovere!

 

Per approfondire il tema de.

 

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