Il paziente critico

Il paziente critico

 

cfr anche Il paziente critico ed il codice rosso

 

Definizione del paziente in condizioni di criticità

 

 

Il Comitato per le Linee Guida della Società Americana di Terapia Intensiva definisce “critico”:
E’ critico il paziente che presenta le seguenti caratteristiche:

Instabilità emodinamica

cfr Shock cardiogeno   shock anafilattico  la cura dello shock  emorragie  anemia

Come approcciare un paziente in stato di shock?

Shock, collasso circolatorio

Posizione da fare assumere al un paziente in stato di shock o collasso


Intanto occorre fare un distinguo fra i vari tipi di shock:
· ipovolemico, dove il paziente ha perso liquidi o non li riassorbe, per es. nella diarrea o vomito profusi;
·  shock anafilattico, in cui una sostanza per la quale il paziente è allergico ha causato un marasma vasomotorio con crollo pressorio e liberazione di sostanze vasoattive;
· Shock settico, in cui una sepsi, cioè una condizione di batteriemia con liberazione di tossine ha scatenato la vaso paralisi con crollo della pressione
· Shock cardiogeno, in cui la pompa miocardica è diventata in acuto insufficiente (per es. nell’infarto, nelle aritmie ecc.)
 

 

Altre emergenze:

Pressione arteriosa sistolica PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg
Pressione arteriosa diastolica PAD >130 mm/Hg
Freq. Cardiaca < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo

Insufficienza respiratoria con o senza necessità di ventilazione meccanica

Freq. Respiratoria < 10 atti/min o > 34 atti /min - Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica

Insufficienza renale acuta

Si parla di insufficienza renale acuta quando si ha la riduzione della produzione di urina e, dunque, oliguria con aumento delle scorie azotate dell’organismo e della creatininemia.
Oliguria se le urine sono < a 500 ml/die
Anuria se le urine sono < 200 ml/die

Pensiamo sempre a cause pre-renali, cioè a shock cardiogeno o scompenso cardiaco subacuto.

Disordini endocrini e/o metabolici minacciosi per la vita

La chetoacidosi diabetica (o DKA, o CAD) è una complicanza potenzialmente fatale, che si può riscontrare in persone affette da diabete mellito di tipo I, ma che in determinate circostanze può verificarsi anche in quelli affetti da diabete di tipo 2. Il disturbo è tipicamente caratterizzato da iperglicemia (valori superiori a 300 mg/dL), concentrazioni di bicarbonati inferiori a 15 mEq/L, e pH inferiore a 7.30, con chetonemia e chetonuria. La chetoacidosi diabetica è dovuta a una marcata carenza di insulina che comporta una risposta compensatoria dell'organismo, il quale, per la produzione di energia, passa a un metabolismo di tipo lipidico (vengono bruciati gli acidi grassi e, soprattutto, i trigliceridi) con conseguente produzione di corpi chetonici (acido acetoacetico, acetone, e acido beta-idrossi-butirrico). Il passaggio nel sangue di queste sostanze provoca una caduta del pH fino a valori di acidosi anche molto marcata.  

Overdose, reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni

Nell'intossicazione da oppiacei/oppioidi: SNC: analgesia, sonnolenza, modificazione dell’umore e obnubilazione, con riduzione della coscienza: il dolore si fà meno intenso, il corpo pesante e caldo, con prurito al viso ("LA MAMMA") la bocca asciutta, si riduce l’acuità visiva, apatia e letargia, ottundimento delle facoltà sensoriali, il dolore è tollerato come "non spiacevole".
S.extrapiramidale: dall’interazione con i neuroni dopaminergici deriva rigidità muscolare nell’uomo e coinvolgimento della substantia nigra e dello striato. Sedazione ed euforia ed attenuazione del tono dell’umore, riduzione dell’LH, aumento prolattina;
Occhio: miosi per eccitazione del n. oculomotore (segmento autonomo) Miosi (rec. miù e delta) , nuclei di Edinger-Westphal, area pretettale, collicolo superiore.
Apparato respiratorio: depressione respiratoria, (mediata dal rec. miù) agendo sui centri respiratori con max dopo 30 min. per riduz. sesibilità alla pCO2;
Apparato circolatorio: solo leggereo aumento e vasodilatazione periferica. Molte molecole, però, hanno effetto cardiovascolare per azione sui nuclei del vago, ipotalamico e nucleo coeruleus con ipotensione ortostatico.

Disordini della coagulazione

  • Le piastrinopenia_1
  • Le piastrinopenia_2  
  • La malattia tromboembolica
  • Fisiologia della coagulazione del sangue
  • I pazienti che tendono a fare trombosi
  • I pazienti che tendono a fare emorragia
  • Infezioni gravi (cfr sepsi)

    La sepsi

    L'eziologia delle sepsi è ovviamente varia, tutti i batteri sia gram-positivi che gram-negativi potendo esserne responsabili; accanto ad essi anche taluni miceti e molte rickettsie sono in grado di originarle. Mentre nel passato, sino all'avvento dell'era chemio-antibiotica, gli agenti eziologici più frequentemente in causa erano lo streptococco ed il pneumococco, oggi prevalgono di gran lunga le sepsi da stafilococco e da gram-negativi, per la più facile sensibilità dei primi ai comuni trattamenti antibiotici che ne fanno rapidamente giustizia. Come meglio sarà detto nel paragrafo dedicato alle infezioni da germi opportunisti, ai nostri giorni sempre maggiore evidenza clinica stanno assumendo, non di rado come corollario di trattamenti antibiotici, corticosteroidei ed antiblastici, talora indiscriminatamente e senza adeguata protezione praticati, le sepsi da microrganismi, abitualmente vol­gari saprofiti del nostro organismo, che, per il crollo delle difese immunitarie, provocato atrogenicamente o correlabile alla malattia di base, acquisiscono, anche per la eventuale selezione operata dagli anti­biotici a carico della "normale" flora batterica, una virulenza tale da renderli selvaggiamente aggressivi. L'eziologia delle sepsi è ovviamente varia, tutti i batteri sia gram-positivi che gram-negativi potendo esserne responsabili; accanto ad essi anche taluni miceti e molte rickettsie sono in grado di originarle. Mentre nel passato, sino all'avvento dell'era chemio-antibiotica, gli agenti eziologici più frequentemente in causa erano lo streptococco ed il pneumococco, oggi prevalgono di gran lunga le sepsi da stafilococco e da gram-negativi, per la più facile sensibilità dei primi ai comuni trattamenti antibiotici che ne fanno rapidamente giustizia. Come meglio sarà detto nel paragrafo dedicato alle infezioni da germi opportunisti, ai nostri giorni sempre maggiore evidenza clinica stanno assumendo, non di rado come corollario di trattamenti antibiotici, corticosteroidei ed antiblastici, talora indiscriminatamente e senza adeguata protezione praticati, le sepsi da microrganismi, abitualmente vol­gari saprofiti del nostro organismo, che, per il crollo delle difese immunitarie, provocato atrogenicamente o correlabile alla malattia di base, acquisiscono, anche per la eventuale selezione operata dagli anti­biotici a carico della "normale" flora batterica, una virulenza tale da renderli selvaggiamente aggressivi.

    Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto nutrizionale.

    La magrezza, l'anoressia e la cachessia paraneoplastica sono condizioni che conducono il paziente ad una condizione di criticità

     

    indice argomenti sulla visita del paziente