Peritonite batterica spontanea

Peritonite batterica spontanea (PBS)

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Un altro dei problemi che deve affrontare il gastroenterologo o l’internista ospedaliero è la terapia della peritonite batterica spontanea, condizione patologica che si manifesta nel paziente con  cirrosi in fase di scompenso con ascite.

Definizione

La PBS una infezione batterica del liquido ascitico (ascite) in assenza di focolai di infezione trattabile chirurgicamente. Il quadro clinico è drammatico e spesso mortale, in circa il 30-40% dei casi, specie se le condizioni del paziente sono gravi. Il quadro clinico si caratterizza per febbre, dolori addominali (spontanei o risvegliabili con la palpazione), brusco deterioramento delle condizioni cliniche ulteriore con facies peritonitica, sofferente, ipotensione per shock settico. Il paziente è spesso confuso o obnubilato o francamente in stato di coma o di encefalopatia. In un 10-30% dei casi i pazienti possono essere oligo-sintomatici o anche asintomatici, perché non è presente un peritonismo conclamato, poiché la presenza di ascite e, dunque, di liquido tra i foglietti peritoneali riduce lo sfregamento degli stessi e pertanto il dolore evocato; anzi tale condizione è spesso fuorviante per il medico meno esperto e fa trascurare la diagnosi di PBS e di infezione del liquido ascitico. Per eseguire il prelievo del liquido ed inviarlo in laboratorio, accompagnando alla richiesta di conta cellulare ed esame colturale dei germi compreso il bacillo di Koch, occorre effettuare nella maniera più sterile possibile il prelievo e, magari, inviarlo nella stessa siringa, di persona, per insemenzare i brodi colturali. Infatti il tempo è galantuomo, ed in questo caso la conta cellulare giusta e la coltura batterica col risultato pronto, possono salvare una vita umana, mirando la giusta terapia antibiotica.

Cosa cerchiamo nella conta cellulare?

I polimorfonucleati (PMN), se sono superiori a 250/ml; se il loro valore è inferiore, parleremo di batteriascite, ma in questi casi vuol dire che dei fattori, complemento compreso, ne impediscono l’evoluzione a PBS. La neutrascite è invece un quadro curioso, con conta > 250/ml ma esame colturale negativo;

 

In sintesi possiano avere:

Infezione del liquido ascitico Conta dei PMN/ml coltura
Peritonite batterica spontanea >250 Coltura monomicrobica pos
Batteriascite
Neutrascite >250 Coltura negativa
Peritonite batterica spontanea secondaria >250 Coltura polimicrobica pos
Batteriascite polimicrobica <250 Coltura polimicrobica positiva
 

La colorazione di Gram non è di grande aiuto perché si riscontra un batterio ogni ml di ascite! Un elevato numero di PMN può essere presente anche nella carcinomatosi peritoneale, nella malattia tubercolare ed in quella pancreatica.

Terapia.

Prima di avere il risultato dell’indagine colturale del liquido ascitico è IMPERATIVO condurre una terapia antibiotica ad ampio spretto, in genere ricorrendo a cefalosporina di terza generazione, trattamento che risulta efficace nel 98% dei casi; analoghi risultati coi chinoloni. Per quanto concerne l’albumina, sembra che essa in questo caso possa avere un suo ruolo nelle PBS, specie dopo paracentesi evacuativa ed in paziente con ascite sotto tensione. La vita del paziente con PBS dipende certamente da una diagnosi repentina e da una cura antibiotica immediata. Se non si interviene per tempo, il paziente muore per complicanze renali, a causa di un incremento della vasocostrizione renale che già è presente nel paziente cirrotico. Di albumina occorre somministrarne 6-8 grammi/litro rimosso, o destano 70: 6 grammi ogni litro o emagel 5%, sempre 6 grammi/litro rimosso

Altre analisi da eseguire sul liquido ascitico per orientare la diagnostica.

Analisi del liquido ascitico

Tests : abituali conta ->cellule , dosaggio albumina, coltura, proteine (proteine < 2,5 g/dl trasudato o > 2,5 g/dl essudato;

Tests opzionali rari: dosaggio di  Glucosio, amilasi, o LDH

Tests rari per Tbc e Citologia:  

Il dosaggio dell’albumina del liquido ascitico è un elemento importante per porre diagnosi differenziale nelle seguenti condizioni:

Rapporto siero/ascite per albumina, alto gradiente > 1,1 g/dl
cirrosi

Epatite alcolica
Scompenso Metastasi epatiche
Epatite fulminante
Sindrome di

Budd Chiari

Trombosi portale
Malattie veno-occlusive
Fegato grasso della gravidanza
Mixedema
Ipertensione portale

Rapporto siero/ascite per albumina, basso gradiente  <1.1 g/dl


Carcinomatosi peritoneale
TBC peritoneale
Pancreatite
Ascite biliare
Sindrome nefrosica
Sierosità
Ostruzione intestinale.
 

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