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appunti del dott. Claudio Italiano, internista
. In condizioni normali, solo una piccola quantità di fluido è presente all’interno delle cavità pleurica: esso ha la funzione di lubrificazione, cioè riduce la frizione tra le due membrane e permette il movimento degli organi ricoperti. I tumori producono dei versamenti maligni poiché infiltrano le sierose con le cellule cancerose e bloccano il drenaggio linfatico. Per la descrizione del significato del versamento pleurico si rimanda al nostro sitoweb.Eziologia dei versamenti. Incidenza dei versamenti pleurici per 1000 abitanti in USA:
Cause:
VERSAMENTI PLEURICI L’accumulo di fluido patologico nella cavità pleurica è un’evenienza assai comune nei pazienti con cancro, specialmente in caso di tumori del polmone, mammella e linfomi. Dal punto di vista fisiopatologico, bisogna notare che ogni giorno vengono prodotti circa 5-10 litri di fluido pleurico, ma la maggior parte di esso viene riassorbito, per cui in condizioni normali sono presenti solo 5-20 mL di fluido.
L’accumulo di fluido si verifica mediante i seguenti meccanismi: -Aumento della pressione idrostatica (come nello scompenso cardiaco congestizio), in cui viene meno la capacità dio pompa cardiaca (Lo scompenso cardiaco Speciale scompenso cardiaco, segni e diagnosi, parte prima Speciale scompenso cardiaco, trattamento, parte seconda ) -Aumento della pressione
negativa intrapleurica (come nell’atelettasia polmonare);
Quando, come e perché: la pleurodesi. . Per effettuare la pleurodesi, in primo luogo è necessario evacuare il più possibile il liquido pleurico, allo scopo di accostare le due superfici pleuriche (parietale e viscerale). L’iniezione di un agente sclerosante senza l’apposizione delle due membrane è inefficace e può causare la loculizzazione del versamento (‘saccato’). Gli agenti sclerosanti sono molteplici: talco, doxiciclina, bleomicina, cisplatino, citarabina, doxorubicina, 5-FU e tiotepa; quelli più frequentemente impiegati sono la doxiciclina, la bleomicina e il talco. Gli agenti chemioterapici iniettati nella cavità pleurica non solo hanno un’azione antitumorale, ma inducono l’irritazione delle superfici pleuriche. • La bleomicina è costosa e poco maneggevole.• Il Corynebacterium Parvum è utilizzato ormai solo in Giappone • L’interleukina2 non è usata solo come agente pleurodetico, viene sfruttata anche la sua attività antitumorale verso il mesotelioma. E’ costosa, ha un protocollo delicato con somministrazione continua, alcuni effetti collaterali (iperpiressia, ipotensione, empiema) • La quinacrina è utilizzata in Scandinavia con risultati alterni ed effetti collaterali non trascurabili • Il nitrato Ag ha effetto caustico anche se usato a basse diluizioni, può danneggiare il polmone, buona l’efficacia • Lo iodopovidone è abbondantemente riassorbito in circolo, buona l’efficacia, casistica piccola • TGF-ß è una potente citochina pro-fibrotica che agisce sulla matrice extracellulare. Meno infiammazione, più fibrosi.La meta-analisi su 36 Trials controllati (1499 pz) ha evidenziato: - Il talco è l’agente pleurodetico di scelta. Non vi sono evidenze per un aumento della mortalità dopo pleurodesi con talco.
Prima di effettuare una pleurodesi occorre essere certi che: Il versamento pleurico recidiva ed i sintomi della dispnea sono in relazione con il versamento pleurico, e non esistono altre cause, che altrimenti vanno indagate; il polmone deve essere riespandibile ed il paziente avere un’aspettativa di vita soddisfacente. E’ necessario sottoporlo a pleurodesi oppure vi sono alternative terapeutiche? Inoltre il medico che la esegue deve essere certo di trovare un mesotelio normale, cioè che la pleura sia un tessuto adeguato, su cui intervenire creando un’infiammazione e che i foglietti siano in vicinanza. Dopo la pleurodesi , quali sono i criteri di valutazione? La risposta pleurodetica si definisce ottimale secondo Paladine se si determina : – Completa: assenza di versamento pleurico entro 30 giorni dalla terapia. – Parziale: versamento minimo e asintomatico che non richiede toracentesi entro 30 giorni dalla terapia. – Non risposta: versamento sintomatico entro 30 giorni dalla terapia
Ma non sempre la pleurodesi è attuabile; controindicazioni all’intervento sono: • grave insufficienza respiratoria • disturbi della coagulazione • scadenti condizioni • scarse aspettative di vita • aderenze diffuse • linfangite carcinomatosa • polmone incarcerato • atelectasia? • Neoplasie chemioresponsive Una curiosità. Esiste uno studio che dimostra come la polvere dei guanti chirurgici è responsabile di infiammazione peritoneale in ratti da esperimento a cui consegue una reazione adesiva intraperitoneale, con inglobamento ed invischiamento dei visceri intestinali. Surgical glove powder and intraperitoneal adhesion formation. An appeal for the use of powder-free surgical gloves. Kamffer WJ, Jooste EV, Nel JT, de Wet JI. S Afr Med J. 1992 Feb 1;81(3):158-9. Department of Obstetrics and Gynaecology, University of the Orange Free State, Bloemfontein. Intraperitoneal adhesion formation is a major cause of infertility and/or intestinal obstruction. Among the many well-known aetiological factors responsible for peritoneal inflammatory reaction is surgical glove powder; for example, cornstarch powder. A study was undertaken on 30 rats to determine whether cornstarch powder caused intraperitoneal adhesions. The rats were randomised into two groups under laboratory conditions. Laparotomies were performed on all the rats and trauma inflicted to the right uterine horn. The study group received cornstarch powder suspended in normal physiological salt solution intraperitoneally, and the control group received only normal physiological salt solution. Peritoneal adhesions were evaluated after 2 weeks and statistically analysed with a t-test and 95% confidence intervals. The study group showed a statistically significantly higher incidence of intraperitoneal adhesions (P = 0.0003). It is concluded that cornstarch, as used on surgical gloves, caused peritoneal adhesions and should therefore be removed before surgery. Powder-free gloves are more suitable for preventing adhesion formation. PLEURODESI, tecnica. Pleurodesi toracoscopica: è questa la tecnica da preferire poiché consente la t otale aspirazione del liquido ("pleure asciutte") e di toilette del cavo pleurico, inoltre dà il vantaggio di una distribuzione uniforme e mirata e di manovre supplementari con più corretto posizionamento del drenaggio pleurico e possibilità di decisione "in loco".Conduzione del drenaggio " L’ aspirazione deve essere energica (- 30 cm H2O) e deve essere mantenuta almeno per 3giorni, i l drenaggio deve essere frequentemente controllato e pervio. I corticosteroidi non debbono essere impiegati, infatti viene impedita la reazione infiammatoria che è alla base del successo. Segue uno studio in merito." Talco-slurry sequenziale? Systemic corticosteroids decrease the effectiveness of talc pleurodesis. Xie C, Teixeira LR, McGovern JP, Light RW. Division of Pulmonary Medicine, Saint Thomas Hospital and Vanderbilt University, Nashville, Tennessee 37202, USA. Am J Respir Crit Care Med. 1998 May;157(5 Pt 1):1441-4. Corticosteroids can inhibit the inflammatory process and the formation of fibrosis. The purpose of this study was to determine whether the concurrent use of steroids at the time of talc-slurry pleurodesis would influence the development of the pleurodesis. One group of rabbits received an intrapleural injection of talc (400 mg/kg) and an intramuscular injection of triamcinolone (0.8 mg/kg) 1 d before talc instillation and weekly thereafter, whereas a control group received only talc. Ten rabbits in each group were killed at 6 h and at 1, 2, 4, 7, 14, and 28 d after instillation. The mean volume of pleural fluid was significantly lower in the group receiving corticosteroids at 6 h through 4 d after talc slurry than in the other groups. The degree of pleural adhesion was significantly smaller in the group receiving corticosteroids from Day 2 through Day 28. At Day 28, all 10 rabbits that received talc only had a pleurodesis score of 3 or 4, whereas only four of the 10 rabbits that also received steroids had a pleurodesis score of 3 or 4. This study shows that the use of corticosteroids at the time of talc-slurry pleurodesis markedly decreases the inflammatory reaction to the talc, and essentially prevents a pleurodesis from developing. . Ma cosa accade dopo pleurodesi?
Ma è sempre indicato eseguire una PLEURODESI; per esempio un paziente con scompenso cardiaco la deve eseguire? Elenco delle patologie da valutare bene:
Inoltre c'è un tempo in cui bisogna curare ed aspettare, ed un altro in cui agire:
Quando trattare un versamento trasudatizio? •Il versamento deve essere sintomatico •Il versamento non risente della terapia medica (cfr Lo scompenso cardiaco Speciale scompenso cardiaco, segni e diagnosi, parte prima Speciale scompenso cardiaco, trattamento, parte seconda ) •Il polmone deve essere riespandibile • La pleurodesi con talco è efficace nei versamenti cardiogeni, dopo che un adeguato trattamento medico ha fallito oppure se il versamento si riforma subito e se il paziente è stato ripetutamente sottoposto a toracentesi evacuativa. • Nelle cirrosi la sua efficacia è dubbia per la presenza di comunicazioni transdiaframmatiche tra cavità pleurica e addominale (prima scelta:TIPS) • In caso di chilotorace il flusso di chilo deve essere ridotto al minimo con la dieta povera di grassi o con la nutrizione parenterale • In caso di s. nefrosica vi è un rischio di edema polmonare per l’ipoproteinemia e la perdita di proteine in cavo pleurico quando vi introduciamo una agenteirritante. • Nei versamenti pleurici recidivanti dopo interventi di cardiochirurgia i risultati sono apprezzabili • Buoni i risultati nella Yellow Nail Syndrome
PLEURODESI Raccomandazioni finali • La quantità totale di talco deve limitarsi a meno di 5 gr. • Le procedure simultanee bilaterali devono essere evitate • E’ meglio non eseguire biopsie della pleura viscerale nella stessa sessione • Deve essere evitato l’uso di talco con particelle di piccole dimensioni• La conduzione del drenaggio deve essere corretta • Il talco-slurry è una procedura di basso costo, facile ed efficace • Nei vpl non neoplastici usare attenzione, la pleurodesi come ultima risorsa • La pleurodesi in corso di toracoscopia con un quadro endoscopico npl conclamato è una strategia corretta • Estrema cautela nei versamenti bilaterali
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Il
versamento pleurico e la pleurodèsi
I fattori che influenzano la dinamica del fluido pleurico sono la
pressione idrostatica, la pressione oncotica, la permeabilità capillare e
il drenaggio linfatico. La pleurodesi è efficace nell’80% dei casi dei
versamenti neoplastici. In generale un versamento pleurico neoplastico al
1° accertamento, nel 15% dei pazienti con tumore polmonare è
responsabile di un versamento pleurico; durante il decorso della malattia,
il 50 % dei pazienti con tumore polmonare esteso sono portatori di un
versamento pleurico.
Gli effetti
collaterali sono
la febbre ed il dolore; i
vantaggi sono dati dal fatto che la tecnica non determina problemi come il
cancro o la perdita di capacità polmonare.