Il paziente che urina spesso

Il paziente che urina spesso: la poliuria.

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano

 

 

L'urina è formata dal lavoro di due organi pari che, come sappiamo, sono i reni. Il cuore, in condizioni di salute, genera una spinta sul filtro renale e tale pressione,che si esercita tramite l'arteria renale, è in grado di consentire la filtrazione renale. L'unità funzionale del rene che funziona da filtro è il nefrone (vedi a lato), cioè un tubulo microscopico in grado di  filtrare il sangue e raccogliere il filtrato che darà origine all'urina. Il vero filtro renale è costituito da un insieme di vasi sottili che si raggomitolano a formare una fitta rete di capillari: il glomerulo, contenuto in una sorta di calice detto capsula di Bowman, da cui originano una serie contigua di tubuli, chiamati, nell'ordine, tubulo contorto prossimale, ansa di Henle e tubulo contorto distale, per una lunghezza complessiva di 5 centimetri. Più tubuli distali provenienti da diversi nefroni confluiscono nel tubulo collettore, alla cui estremità viene raccolta l'urina. Il principio su cui lavora un nefrone è il seguente: tutto il liquido del sangue è filtrato  come preurina, complessivamente 180 litri/die e ciò che serve è riassorbito per complessivi 178,5 litri circa. Ne deriva, perciò, che normalmente nelle urine passano solo i prodotti di rifiuto, cioè acqua e scorie azotate, sciolte in 1,5 litri di urina o meno, senza che vi sia il riscontro di proteine, cilindri ialini, globuli rossi, batteri e globuli bianchi, muco-pus ecc. La presenza di tali sostanze e/o cellule è un segno molto grave in medicina.   Il prodotto finale della filtrazione confluisce nella pelvi renale e poi, attraverso un piccolo tubicino chiamato uretere, nella vescica, dove si accumula prima di essere escreto attraverso l'uretra.

 

Alterazione del filtrato renale.

Si parla di poliuria quando la quantità di urina è eccessiva e ciò è un segno di grave patologia. Si tratta in genere di urine abbondanti, spesso pallide, come l’acqua, più di 3000 ml/die. In genere è il paziente che urina la notte, quando si corica e ciò può dipendere da un aumentato ritorno venoso nello scompenso cardiaco, ma altre volte riconosce delle cause innocenti come la banale idratazione, cioè la mania di bere tanto, specialmente di coloro che fanno sport e vanno incontro perfino ad “intossicazione da acqua”! Si tratta di donne depresse, che bevono fino a 3-4 litri al giorno e presentano cefalea e visione offuscata, con pressione elevata ed aumento di peso.   Altre volte anche un eccessivo consumo di caffè stimola la sete e la poliuria, stante la caratteristica del caffè che è diuretica, oppure il consumo di alcool, l’eccessiva ingestione di sale, di glucosio e di sostanze iperosmolari. Ma anche alcuni farmaci possono dare poliuria, come i diuretici dell’ansa (furosemide). Solo in rare cause, per tumori cerebrali con soppressione dell’ormone antidiuretico o ADH, che regola il bilancio dei liquidi sull’assorbimento del tubulo renale, si può avere eccessiva diuresi.

 

 

Generalità.

Rene e Nefrone

Anamnesi, cioè raccolta delle notizie del paziente.

Poiché il paziente con poliuria potrebbe sviluppare ipovolemia, occorre valutare con attenzione il suo stato di volemia e di idratazione e controllare i parametri vitali, soprattutto la temperatura corporea, la tachicardia e l’ipotensione ortostatica. Il paziente è stanco? E’ assetato, è ipoteso o iperteso? Ci sono alterazioni nelle indagini di pertinenza renale: azotemia, creatinina, sodemia, potasse mia e clearance della creatinina? Le urine chimico-fisiche presentano microalbuminuria o proteinuria franca ed alti sedimenti? E’ stanco e con affanno e fame d’aria? Ha la glicemia alta? Ha semplicemente bisogno di urinare spesso ma la sua minzione è limitata? Soffre cioè di pollachiuria, quindi piccoli getti di urina, con bruciore? Soffre di ipertrofia prostatica?  C’è sangue nelle urine? Soffre di bruciore quando urina? Se donna, ha avuto perdite dalla vagina? E’ un paziente cosciente, in buona salute o ha sofferto di episodi di malessere con vascolopatia cerebrale e, per esempio, non controlla gli sfinteri (cfr ictus)? Oppure è un paziente che ha avuto problemi neurologici e che non avverte quando perde urine? Il suo midollo spinale è integro? Ci sono stati incidenti stradali o altro?  Dopo che il medico ha raccolto queste notizie, si può passare ora, in breve, a descrivere le cause della poliuria.

 

 

Cause mediche di poliuria

  • Necrosi tubulare acuta.  E’ una patologia rara ma molto grave di pertinenza nefrologica, significa nella fase diuretica un danno dei tubuli renali, cioè degli organuli deputati al riassorbimento dell’acqua nell’ambito del rene, per cui un paziente arriva ad urinare anche 8 litri/die, ma si tratta di urine a basso peso specifico, come l’acqua di 1,005. I segni sono il calo ponderale e la disidratazione severa.

  • Diabete insipido. Malattia assai rara con poliuria di anche 5 litri/die, accompagnata da polidipsia, nicturia, astenia e disidratazione.

  • Diabete mellito. Causa assai frequente di poliuria che raramente supera 5 litri/die, e peso specifico di 1,020. Il paziente presenta polidipsia, polifagia, calo ponderale, debolezza ed infezioni delle vie urinarie. La causa risiede nel fatto che il filtro renale a cui giunge un carido di glucosio eccessivo per alterato metabolismo, riesce a ricaptare il glucosio fino alla soglia di 160 mg/dl, dopodicchè il glucoso passa nelle urine con poliuria osmotica.

  • Glomerulonefrite. In questi pazienti la poliuria si  evolve verso l’oliguria e la diursi è inferiore a 4 litri /die. I segni associati sono l’anoressia, astenia, edemi declivi, cefalea, ipertensione e dispnea. Ci può essere ematuria ed urine maleodoranti o schiumose.

  • Ipercalcemia. La deplezione di potassio può condurre a nefropatia con poliuria di solito inferiore a 5 litri/die, con peso specifico di 1,010, polidipsia, nicturia, stipsi, anoressia e vomito.

  • Ipokalemia, cioè bassi livelli di potassio, possono condurre a danno del tubulo renale con poliuria inferiore a 5 litri/die e peso specifico di 1,010, aritmie.

  • Uropatia post-ostruttiva. Per esempio dopo una ostruzione dei tubuli renali, con poliuria fino a 5 litri/die, distensione vescicale ed edema con nicturia.

  • Pielonefrite. Provoca poliuria inferiore a 5 litri/die con peso specifico basso ma variabile, altri segni febbre elevata e dolore lombare.

  • Farmaci. I diuretici dell’ansa, il furosemide usato nella cura dello scompenso cardiaco può dare poliuria, i cardiotonici, la vitamina D, fenitoina, litio, metossiflurano.

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    Pollachiuria.

    Qua il segno è la minzione frequente, in genere nell’anziano che soffre di ipertrofia prostatica, con ristagno di urine ed emissione di urina fetida e frequente per concomitante cistite acuta. Oppure se sussiste prostatite, cacro della vescica, scleosi multipla ed urgenza minzionale, cancro della prostata, tumore del retto, stenosi uretrali, lesioni del midollo.

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