Polmoniti HAP, VAP, HCAP

POLMONITI, COME CURARLE

 

da appunti congressuali del dott. Claudio Italiano

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DI HAP VAC E HCAP -  ATS/IDSA 2005

Che cosa significa la sigla HAP, VAP o HCAP

(cfr  Infezioni ospedaliere, polmoniti acquisite in comunità)

HAP: hospital-acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cioè una polmonite che un paziente ha avuto entro le 48 ore o più dal ricovero e che non fosse già in fase di incubazione al momento del ricovero.
VAP: Ventilator-associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall’intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP)
HAP/VAP a esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazione
HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazione
HCAP: Healthcare-associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.
Tuttavia curare con antibiotici sempre e comunque un paziente in modo scriteriato, non è sempre la scelta giusta. Infatti esistono dei fattori di rischio per sviluppare dei batteri patogeni multiresistenti (MDPR) responsabili di polmoniti nosocomiali (HAP), polmoniti associate a cure mediche (HCAP) e polmoniti associate a ventilatore (VAP). Vediamo quali sono i fattori di rischio, quelli cioè, che possono selezionare e far sviluppare infezioni multiresistenti:
Trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti;
Ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni;
Alta frequenza di antibiotico-resistenza nelle comunità o nella specifica unità ospedaliera;
Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche:Polmonite batterica, area di parenchima polmonare consolidato

 

Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti
Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite
Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici)
Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti
Trattamento domiciliare delle ferite
Presenza di un familiare con patogeno multiresistente
Patologie o trattamento immunosoppressivo
Ma come faccio io medico a capire se ho di fronte un malato con polmonite ??
La diagnosi va fatta previo un esame radiografico del torace (RX Torace): se vi è la presenza alla radiografia di infiltrati polmonari nuovi o progressivi, associata ad almeno due dei tre seguenti parametri clinici:

Temperatura corporea superiore a 38°C
Leucocitosi oleucopenia
Secrezioni bronchiali purulente
 

Diagnosi di VAP Criteri CPIS  (Clinical Pulmonary Infection score)

PUNTI

VARIABILI

0

1

2

 
°C

36,1 a <38.4

> 38.5 a < 38.9

> 39 o <36

leucociti

da > 4000 a < 11 000

< 4000 o > 11 000

 
secrezioni

assenti

presenti non purulente

presenti e purulente

PaO2

>240 o ARDS

 < 240 e non ARDS

rx torace

non infilitrati

infiltrati diffusi o irregolari

infiltrati localizzati

micro-biologia

crescita scarsa

crescita moderata o intensa

 

Se punti > 6= diagnosi possibile di polmonite

  
 
A questo punto che può fare un medico? Inizia la terapia o no?

Certamente è opportuno iniziare una terapia empirica, cioè basata sull’esperienza e criteriata come vedremo appresso.
Diagnosi
Si effettua con:
Aspirato endotracheale: con soglia di positività > 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 76+ 9% ed una specificità dxel 75+ 28%. Per la diagnosi di VAP, uno striscio con colorazione di gram di un aspirato tracheale senza batteri o senza cellule infiammatorie, in un paziente la cui terapia antibiotica non è stata cambiata negli ultimi 3 giorni ha un valore predittivo negativo del 94%.
Lavaggio broncoalveolare (BAL) : con soglia di positività di 10 4 o 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 73 + 18% e specificità del 82 + 19%.
Spazzolamento protetto: con soglia di positività > 10 3 cfu/ml, ha sensibilità del 66 + 19% e specificità del 90 + 15%.
Trattamento
 

cfr anche Il trattamento delle polmoniti

Il trattamento deve essere effettuato al più presto, empiricamente, endovena, e poi è possibile una terapia orale/enterale. I chinoloni, sia per bocca che per vena, hanno la stessa biodisponibilità.

Per HAP e VAP in pazienti senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esodio precoce e con tutti i livelli di gravità

Patogeni potenziali
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphyloccus aureus meticillino-sensibile
Bacilli enterici gram-negativi antibiotico-sensibili
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens
terapia  consigliata:
Ceftriaxone o Levofloxacina, moxifloxacina o Ciprofloxacina o Ampicillina/sulbactam o Ertapenem

Per HAP e VAP ed HCAP in pazienti con patologia a esordio tardivo o fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a tutti i livelli di gravità - tab 2

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (ESBL) cioè produttore di beta lattamasi ad ampio spretto
Acinetobacter species
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
Legionella pneumophila

Terapia consigliata: Cefalosporina antipseudomonas (cefepime,ceftazidime) o carbapenemico antipseudomonas (imipenem o meropenem) o beta-lattamici/inibitori betalattamasi (piperacillina-tazobactam) + fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) , aminoglicoside (amikacina, gentamicina o tobramicina) + linezolid o vancomicina

Dosaggio del trattamento antibiotico intravenoso empirico iniziale per HAP, VAP e HCAP in pazienti con patologia ad esordio tardivo o fattori di rischio per MDRP- tab 3

cefalosporine antipseudomonas
cefepime: 1-2 g ogni 8-12 ore
ceftazidime: 2 g ogni 8 ore
carbapenemici
imipenem, meropenem: 500 mg ogni 6 ore o 1 g ogni 8 ore , 1 g ogni 8 ore
beta-lattamici/inibitori beta-lattamasi
piperacillina-tazobactam: 4-5 g ogni 6 ore
aminoglicosidi :7 mg/kg/die
gentamicina: 7 mg/kg/die
tobramicina, amikacina 20 mg/kg/die
chinoloni antipseudomonas
levofloxacina: 750 mg/die ciprofloxacina: 400 mg ogni 8 ore
vancomicina: 15 mg/kg ogni 12 ore
linezolid: 600 mg ogni 12 ore
 

Quale flow-chart devo seguire per sapere giostrami nel trattamento delle polmoniti?

In caso di sospetto di HAP, VAP, HCAP occorre prelevare un campione di secreto dalle basse vie respiratorie LRT per l'analisi microbiologica; se il campione non dà esito o nelle more, iniziare sempre una cura antibiotica empirica come sopra specificato. Nel frattempo le colture vanno controllate e la risposta clinica del paziente (temperatura, conta leucocitaria, saturazione e funzione d'organo). Se vi è un miglioramento clinico e la coltura è negativa si può considerare di sospendere la cura antibiotica. Se la coltura è positiva, scalare la terapia antibiotica e trattare in maniera specifica per 7-8 giorni. La terapia antibiotica si inizia a spretto limitato se non si sospettano germi multiresistenti. Viceversa, se il paziente, per esempio, è stato ospedalizzato, se è defedato e quant'altro,si preferisce impiegare una terapia empirica ad ampio spettro, sempre in attesa di riscontro di laboratorio.

 

LInk in tema di polmoniti:

La polmonite da Pneumocystis carinii

La polmonite, generalità

La polmonite, diagnosi e cura

la terapia con antibiotici beta-lattamici e cefalosporine

 la terapia con antibiotici carbapenemici, inibitori delle beta-lattamasi

la terapia con antibiotici vancomicina, aminoglicosidici, macrolidi ecc.

gli effetti indesiderati degli antibiotici.

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