POLMONITI, COME CURARLE
da appunti congressuali del dott. Claudio Italiano
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Che cosa significa la sigla HAP, VAP o HCAP (cfr HAP : hospital-acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cioè una polmonite che un paziente ha avuto entro le 48 ore o più dal ricovero e che non fosse già in fase di incubazione al momento del ricovero.VAP : Ventilator-associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall’intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP)HAP/VAP a esordio precoce: cche si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazioneHAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazioneHCAP : Healthcare-associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.Tuttavia curare con antibiotici sempre e comunque un paziente in modo scriteriato, non è sempre la scelta giusta. Infatti esistono dei fattori di rischio per sviluppare dei batteri patogeni multiresistenti (MDPR) responsabili di polmoniti nosocomiali (HAP), polmoniti associate a cure mediche (HCAP) e polmoniti associate a ventilatore (VAP). Vediamo quali sono i fattori di rischio, quelli cioè, che possono selezionare e far sviluppare infezioni multiresistenti: |
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- Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti
- Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite
- Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici)
- Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti
- Trattamento domiciliare delle ferite
- Presenza di un familiare con patogeno multiresistente
Ma come faccio io medico a capire se ho di fronte un malato con polmonite ??
La diagnosi va fatta previo un esame radiografico del torace (
RX Torace): se vi è la presenza alla radiografia di infiltrati polmonari nuovi o progressivi, associata ad almeno due dei tre seguenti parametri clinici:
- Temperatura corporea superiore a 38°C
- Leucocitosi oleucopenia
- Secrezioni bronchiali purulente
| Diagnosi di VAP Criteri CPIS (Clinical Pulmonary Infection score) | PUNTI | ||
| VARIABILI | 0 | 1 | 2 |
| Temperatura | 36,1 a <38.4 | > 38.5 a < 38.9 | > 39 o <36 |
| leucociti | da > 4000 a < 11 000 | < 4000 o > 11 000 | |
| secrezioni | assenti | presenti non purulente | presenti e purulente |
| PaO2 | >240 o ARDS | < 240 e non ARDS | |
| rx torace | non infilitrati | infiltrati diffusi o irregolari | infiltrati localizzati |
| microbiologia | crescita scarsa | crescita moderata o intensa | |
| Se punti > 6= diagnosi possibile di polmonite | |||
A questo punto che può fare un medico? Inizia la terapia o no?
Certamente è opportuno iniziare una terapia empirica, cioè basata sull’esperienza e criteriata come vedremo appresso.
Diagnosi
Si effettua con:
- Aspirato endotracheale:
Trattamento
cfr anche
Il
trattamento delle polmoniti
Il trattamento deve essere effettuato al più presto, empiricamente, endovena, e poi è possibile una terapia orale/enterale. I chinoloni, sia per bocca che per vena, hanno la stessa biodisponibilità.
Per HAP e VAP in pazienti senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esodio precoce e con tutti i livelli di gravità tab 1
Patogeni potenziali
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Ceftriaxone O Levofloxacina, moxifloxacina O Ciprofloxacina O Ampicillina/sulbactam O Ertapenem |
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Per HAP e VAP ed HCAP in pazienti con patologia a esordio tardivo o fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a tutti i livelli di gravità - tab 2
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Dosaggio del trattamento antibiotico intravenoso empirico iniziale per HAP, VAP e HCAP in pazienti con patologia ad esordio tardivo o fattori di rischio per MDRP- tab 3
cefalosporine
antipseudomonas
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carbapenemici
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beta-lattamici/inibitori
beta-lattamasi
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aminoglicosidi
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chinoloni antipseudomonas
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Quale flow-chart devo seguire per sapere giostrami nel trattamento delle polmoniti?
In caso di sospetto di HAP, VAP, HCAP occorre prelevare un campione di secreto dalle basse vie respiratorie LRT per l'analisi microbiologica; se il campione non dà esito o nelle more, iniziare sempre una cura antibiotica empirica come sopra specificato. Nel frattempo le colture vanno controllate e la risposta clinica del paziente (temperatura, conta leucocitaria, saturazione e funzione d'organo). Se vi è un miglioramento clinico e la coltura è negativa si può considerare di sospendere la cura antibiotica. Se la coltura è positiva, scalare la terapia antibiotica e trattare in maniera specifica per 7-8 giorni. La terapia antibiotica si inizia a spretto limitato se non si sospettano germi multiresistenti. Viceversa, se il paziente, per esempio, è stato ospedalizzato, se è defedato e quant'altro,si preferisce impiegare una terapia empirica ad ampio spettro, sempre in attesa di riscontro di laboratorio.
Per approfondire il tema delle polmoniti:
La polmonite da Pneumocystis carinii
la terapia con antibiotici beta-lattamici e cefalosporine
la terapia con antibiotici carbapenemici, inibitori delle beta-lattamasi
la terapia con antibiotici vancomicina, aminoglicosidici, macrolidi ecc.
gli effetti indesiderati degli antibiotici.