POLMONITI,
COME CURARLE
da appunti congressuali del dott. Claudio Italiano
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LINEE GUIDA PER IL
TRATTAMENTO DI HAP VAC E HCAP
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La polmonite da Pneumocystis carinii
la terapia con antibiotici beta-lattamici e cefalosporine
la terapia con antibiotici carbapenemici, inibitori delle beta-lattamasi
la terapia con antibiotici vancomicina, aminoglicosidici, macrolidi ecc.
gli effetti indesiderati degli antibiotici.
cfr prima
Il
trattamento delle polmoniti
Che cosa significa la sigla HAP, VAP o HCAP
(cfr Infezioni
ospedaliere, polmoniti acquisite in comunità)
HAP
: hospital-acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cioè una polmonite che un paziente ha avuto entro le 48 ore o più dal ricovero e che non fosse già in fase di incubazione al momento del ricovero.VAP
: Ventilator-associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall’intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP)HAP/VAP
a esordio precoce: cche si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazioneHAP/VAP
ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazioneHCAP
: Healthcare-associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.Tuttavia curare con antibiotici sempre e comunque un paziente in modo scriteriato, non è sempre la scelta giusta. Infatti esistono dei fattori di rischio per sviluppare dei batteri patogeni multiresistenti (MDPR) responsabili di polmoniti nosocomiali (HAP), polmoniti associate a cure mediche (HCAP) e polmoniti associate a ventilatore (VAP). Vediamo quali sono i fattori di rischio, quelli cioè, che possono selezionare e far sviluppare infezioni multiresistenti:
Ma come faccio io medico a capire se ho di fronte un malato con polmonite ??
La diagnosi va fatta previo un esame radiografico del torace (
RX Torace): se vi è la presenza alla radiografia di infiltrati polmonari nuovi o progressivi, associata ad almeno due dei tre seguenti parametri clinici:
- Temperatura corporea superiore a 38°C
- Leucocitosi oleucopenia
- Secrezioni bronchiali purulente
A questo punto che può fare un medico? Inizia la terapia o no?
Certamente è opportuno iniziare una terapia empirica, cioè basata sull’esperienza e criteriata come vedremo appresso.
Diagnosi
Si effettua con:
- Aspirato endotracheale:
Trattamento
Il trattamento deve essere effettuato al più presto, empiricamente, endovena, e poi è possibile una terapia orale/enterale. I chinoloni, sia per bocca che per vena, hanno la stessa biodisponibilità.
Per HAP e VAP in pazienti senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esodio precoce e con tutti i livelli di gravità tab 1
Patogeni potenziali
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Streptococcus pneumoniae
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Ceftriaxone O Levofloxacina, moxifloxacina O Ciprofloxacina O Ampicillina/sulbactam O Ertapenem |
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Haemophilus influenzae
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Staphyloccus aureus meticillino-sensibile
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Bacilli enterici gram-negativi antibiotico-sensibili
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Escherichia coli
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Klebsiella pneumoniae
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Enterobacter species
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Proteus species
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Serratia marcescens
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Per HAP e VAP ed HCAP in pazienti con patologia a esordio tardivo o fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a tutti i livelli di gravità - tab 2
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Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) cioè produttore di beta lattamasi ad ampio spretto Acinetobacter species Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) Legionella pneumophila |
Cefalosporina antipseudomonas (cefepime,ceftazidime) o carbapenemico antipseudomonas (imipenem o meropenem) o beta-lattamici/inibitori betalattamasi (piperacillina-tazobactam) + fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) , aminoglicoside (amikacina, gentamicina o tobramicina) + linezolid o vancomicina |
Dosaggio del trattamento antibiotico intravenoso empirico iniziale per HAP, VAP e HCAP in pazienti con patologia ad esordio tardivo o fattori di rischio per MDRP- tab 3
| cafalosporine
antipseudomonas
cefepime |
1-2 g ogni 8-12 ore |
| ceftazidime | 2 g ogni 8 ore |
| carbapenemici
imipenem meropenem |
500 mg ogni 6 ore o 1 g ogni 8 ore 1 g ogni 8 ore |
| beta-lattamici/inibitori
beta-kattamasi
piperacillina-tazobactam |
4-5 g ogni 6 ore |
| aminoglicosidi
gentamicina tobramicina amikacina
|
7 mg/kg/die
7 mg/kg/die 20 mg/kg/die |
| chinoloni antipseudomonas
levofloxacina ciprofloxacina |
750 mg/die
400 mg ogni 8 ore |
| vancomicina | 15 mg/kg ogni 12 ore |
| linezolid | 600 mg ogni 12 ore |
Quale flow-chart devo seguire per sapere giostrami nel trattamento delle polmoniti???
