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Trattamento delle pseudocisti del pancreas
appunti del dott. Claudio Italiano
Il drenaggio endoscopico si attua realizando una comunicazione cisto-digestiva di circa un cm, usando uno stent, ma la distanza tra cisti e stomaco, per esempio, deve essere < 1 cm; anche questa tecnica non è scevra di rischi perché complica nel 20% dei casi con emorragia (8-10%) e con infezioni per il resto, e può dare recidive. Altra tecnica ancora più sofisticata è quella perendoscopica, attraverso un accesso trans-papillare con posizionamento di uno stent ed il drenaggio rimane almeno 10 settimane. La tecnica chirurgica, ove sia possibile attuarla, cioè in paziente con rischio ASA adeguato e centri di chirurgia esperti in questo senso, dà successo in una buona percentuale di casi, ma va tentata, sicuramente, solo dove hanno fallito le altre tecniche più semplici e meno invasive, nonostante quello che vogliono far credere i signori chirurghi(!), che si scelgono i migliori pazienti e fanno sempre figura nei congressi con le loro casistiche. La cisti deve avere consistenza adeguata per essere abboccata allo stomaco, al digiuno ed duodeno e deve rimane per almeno 6 settimane, cioè la parete non può essere flaccida, ma fibrosa, dimodocchè sia abboccata e suturata bene. E’ considerata “ estrema ratio” come scrive W.H. Nealon et al., tecnica cioè eseguita solo nel 10% dei casi, in centri specializzati, con rischio di insuccesso è morbilità nel 10%, ovviamente perché i pazienti sono selezionati, giovani, con adeguata funzione di pompa cardiaca, senza compromissione dell'apparato respiratoriom, senza insufficienza renale, senza segni di sepsi. Nel drenaggio esterno il paziente può avere MOF nel 30%; ma se è il caso e non si interviene la pseudocisti si può rompere verso l’interno con mortalità fino al 25% dei casi, con quadro di addome acuto, anemia, shock e shock settico se è infetta. Morale della favola:il medico, comunque, vada è sempre quello che sbaglia, fino a quando qualcuno non si renderà conto che in questo clima il medico non può operare le scelte giuste, ma solo vivere in trincea!
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Va
senza’altro detto che le pseudociti, in genere, si riassorbono nel
tempo da sole e, quindi, non vanno fatti interventi invasivi per la
loro cura in una buona percentuale dei casi, forse anche più della
metà. La maggior parte degli autori concorda però nell’affermare che
cisti di notevoli dimensioni, cioè > di 6 cm di diametro,
poiché possono complicarsi (infettarsi, rompersi, andare in contro
ad emorragia ecc.) vanno trattate. Altro nodo controverso è come
trattarle. La maggior parte degli autori, ancora, concorda nel
ritenere che il primo approccio deve essere quello meno invasivo,
cioè il trattamento di drenaggio percutaneo, con catetere eco o,
meglio, TC guidato, con posizionamento del drenaggio, lavaggio in
loco con soluzione fisiologica sterile, per rimuovere i frustoli e
fare drenare meglio la poltiglia necrotica ed impiego in loco e per
via sistemica, se del caso, di antibioticoterapia (in genere si
impiegano i carbapenemici, le cefalosporine, talora i
fluorochinoloni. E’ possibile, anche, un approccio perendoscopico
delle pseudocisti, cioè un drenaggio con tecnica endoscopica di
posizionamento di uno stent o, ove possibile, di tecnica chirurgica.
Comunque sia il trattamento chirurgico e quello percutaneo sono
sempre gravati da alte percentuali di insuccesso ei morbidità e
mortalità nell’ordine del 15-30% dei casi; pertanto la decisione di
intervenire o meno spetta sempre al medico che si basa sulle
condizioni cliniche del paziente. Inoltre il trattamento è sempre
riservato alle cisti sintomatiche, per esempio se danno compressione
sullo stomaco e, dunque, ostacolano lo svuotamento gastrico, se
hanno rapporto con il dotto pancreatico, se derivano da una sospetta
neoplasia e/o se tendono ragionevolmente ad infettarsi, ad
ascessualizzare, a rompersi, o a dare emorragie e dolore, con
rischio di emoperitoneo (
Il
drenaggio percutaneo che in genere è la metodica più semplice
da attuarsi specie quando le condizioni del paziente sono severe e
non consentono metodiche più invasive è sempre preferibile come
metodica meno invasiva, anche se è gravato da insuccesso nel 10-15%
dei casi e dal rischio notevole di infezione, poichè il catatere
deve drenare per molto tempo, in genere per un mese e deve
avere dimensioni considerevoli, di 8-10 french; se vi è
comunicazione con i dotti pancreatici è questa una metodica
controindicata. Noi abbiamo esperienze in tal senso, di pazienti che
abbiamo drenato con la collaborazione della radiologia
interventistica del P.O. di Patti, diretta dal dott. Ilario Carella.
Si trattava di un paziente che abbiamo seguito in regime di DH
ospital, sottoponendolo ai controlli del caso (emocromo, indici di
flogosi, colture dell'aspirato, controlli ecografici e TAC).