La rianimazione e la sua importanza

La rianimazione e la sua importanza

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

II fabbisogno d'ossigeno dell'organismo: in presenza di ossigeno le cellule del nostro organismo ricevono energia dalla trasformazione chimica di sostanze nutritive. Quest'energia è in parte utilizzata per il mantenimento ed il continuo rinnovamento delle strutture cellulari e, in parte, per assicurarne il funzionamento.

Diagnostica

Diversi tessuti sono in grado di trasformare le sostanze nutritive anche in assenza di ossigeno (cfr ossigenoterapia), anche se gli effetti sono però ridotti rispetto alle situazioni in cui c'è ossigeno. Poiché il nostro organismo non può rifornirsi di ossigeno tramite cellule specializzate o tramite un organo specifico, l'ossigeno deve essere continuamente immagazzinato e distribuito ai vari distretti. Questo processo viene assicurato dal corretto funzionamento dei centri nervosi che presiedono alla respirazione, dalla pervietà delle vie respiratorie, dalla integrità dell'albero respiratorio e della gabbia toracica, dal regolare scambio gassoso a livello polmonare, da una normale gittata cardiaca e da un'adeguata circolazione pe-riferica, funzioni tutte che sono di estrema importanza e definite, quindi, vitali.

 

Il venir meno di una sola di queste funzioni, con conseguente ridotto afflusso di ossigeno, danneggia inizialmente la funzionalità dei singoli tessuti, compromettendone, a lungo andare, anche la sopravvivenza . Solo pochi altri eventi lesivi, quali gravi traumi, alte temperature e sostanze tossiche, sono in grado di danneggiare così gravemente e velocemente i tessuti quanto l'ipossia. Per l'organismo sono fatali quelle circostanze in cui si determina ipossia, perché si assiste al rapido deterioramento delle funzioni cerebrali, oltre che cardiache; si viene così a creare un «circolo vizioso» che conduce a un rapido peggioramento delle funzioni vitali e che interessa col tempo, in maniera sequenziale, anche organi inizialmente non danneggiati.
 

La sensibilità cerebrale


Il fabbisogno energetico dei neuroni cerebrali è maggiore rispetto alle altre cellule, ed inoltre esse necessitano di un apporto con-tinuo di ossigeno. I neuroni corticali, rispetto agli altri neuroni cerebrali, che sono meno sensibili, sono quelli ad essere più rapidamente danneggiati dall'ipossiemia. Dopo una riduzione totale del flusso d'ossigeno (per es., improvviso arresto circolatorio) entro 10 secondi si manifestano i danni ipossiemici a livello cerebrale; tra questi la perdita di coscienza è un parametro da controllare accuratamente. In breve tempo gli altri organi vanno incontro ad alterazioni funzionali. Facilmente riconoscibile è la perdita del riflesso pupillare: 30/60 secondi dopo l'arresto circolatorio le pupille si dilatano e non reagiscono più alla luce. Importanti lesioni che si determinano subito dopo la perdita di coscienza sono la perdita di controllo sulla muscolatura faringea, la perdita dei riflessi condizionati di difesa e della respirazione (chiusura dell'epiglottide, tosse, deglutizione). Tali elementi possono provocare la chiusura delle vie respiratorie da parte della lingua e l'ingresso di corpi estranei in trachea.

Successivamente si assiste alle alterazioni dei centri respiratori: appiattimento del re-spiro fino ad un respiro di tipo terminale, che determina insufficiente apporto d'aria durante l'inspirazione (dopo 30/90 secondi) fino all'arresto respiratorio (dopo circa 2 minuti). Col persistere dell'ipossia il danno organico risulterà sempre più esteso tanto da rendere inefficace la terapia intensiva, e tanto da determinare la morte cellulare. In tal caso la maggiore vulnerabilità sarà a carico del tessuto cerebrale le cui cellule, al contrario di quelle di altri organi, non hanno capacità replicativa dopo il periodo neonatale. Data l'impossibilità di recuperare il patrimonio cellulare perso col danno ipossiemico, l'eventuale recupero funzionale si ottiene mediante nuove connessioni tra i neuroni. La capacità di recupero funzionale cerebrale non dipenderà soltanto dall'entità e dalla durata del danno ipossiemico, ma anche dalle circostanze in cui si è verificato il danno e dalle eventuali lesioni secondarie. Gravi sono, ad esempio, i danni a livello cerebrale secondari a trauma cranico; in questi casi si provvedere a proteggere il cervello con il freddo e con specifiche sostanze narcotiche, arrestando i processi metabolici ossigeno-dipendenti; è necessario, però, che tali farmaci raggiungano il tessuto cerebrale prima dell'arresto circolatorio. Grande importanza avrà anche la terapia effettuata dopo l'iniziale ipossiemia; dopo tale evento, infatti, alterazioni della pressione arteriosa, acidosi (cfr equilibrio acido-base), ipoventilazione, febbre, convulsioni ecc., sono estremamente pericolosi per il cervello. Non è ancora chiaramente definito il lasso di tempo nel quale l'ipossiemia può essere tollerata dal cervello senza che si instaurino danni permanenti; in assenza di provvedimenti immediati e senza danni ulteriori, si pensa che i processi irreversibili si instaurino dopo 2-5 minuti! Sono riportati in letteratura solo pochissimi casi in cui si è avuta una totale ripresa delle funzioni vitali 45 minuti dopo l'arresto circolatorio, anche se occorre sottolineare la presenza, in questi casi, di una serie di circostanze favorevoli.


Morte clinica, morte biologica e rianimazione

Un paziente deve essere considerato clinicamente morto, quando i segni di funzionalità di tutti gli organi sono assenti. La perdita di coscienza e l'assenza di reazione agli stimoli esterni, l'arresto circolatorio con l'assenza di polsi periferici e l'arresto respiratorio sono segni di facile constatazione. Si può osservare, inoltre, una cute di colorito pallido-bluastro, espressione di una mancata ossigenazione ematica da assenza delle funzioni vitali. Se il danno a carico degli organi (soprattutto del tessuto cerebrale) è avanzato al punto da poter essere considerato irreversibile, si parlerà di morte biologica, anche se tale valutazione non potrà essere fatta in breve tempo. E' importante, perciò, intraprendere la rianimazione in ogni paziente clinicamente morto giacché non si può mai escludere una ripresa delle funzioni vitali. Perché non si sviluppino danni ipossiemici, soprattutto cerebrali, è necessario che l'ossigenazione non sia interrotta per più di pochi minuti; scopo della rianimazione sarà, perciò, ristabilire il più ve-locemente possibile le funzioni vitali. Il trattamento della lesione iniziale sarà importante solo successivamente; necessario, invece, il tempestivo ripristino della funzionalità respiratoria e circolatoria per evitare danni ipossiemici, considerando il breve periodo di tempo in cui tali funzioni sono compromesse. Dopo la rianimazione si dovrà ristabilire la funzionalità degli altri organi, in primo luogo il cervello. Di conseguenza, la rianimazione si svolge in 3 fasi:
• nella I fase bisognerà tempestivamente riconoscere l'arresto circolatorio e respiratorio e ripristinare immediatamente la funzionalità degli organi compromessi. Tutto ciò è possibile senza particolari attrezzature, con semplici manovre eseguite anche da una qualsiasi persona a conoscenza dell'importanza che riveste l'immediatezza dell'intervento. Chi presta i primi soccorsi deve evitare il peggioramento del danno instauratosi (emostasi) e chiamare, al più presto possibile, personale medico specialistico (chiamata d'urgenza);
• la II fase deve mirare al ripristino della circolazione spontanea e deve iniziare al più presto possibile dopo l'arresto circolatorio; infatti il massaggio cardiaco non è sempre efficace, anche se è, comunque, un valido presidio d'emergenza. La respirazione, invece, può essere ripristinata senza particolari problemi in un se-condo momento;
• nella III fase, quella successiva alla rianimazione, il paziente dovrà essere intensamente sorvegliato e ricevere terapie adeguate per evitare danni invalidanti. Le metodiche di rianimazione cardiopolmonare sono molto semplici e schematiche, proprio perché con la rigorosa adesione ad uno schema si può spesso risparmiare tempo prezioso; tutto ciò è valido soprattutto in caso di primo intervento effettuato anche da personale non sanitario e senza attrezzature adeguate. Particolarmente istruttivo, allo scopo, è lo schema adottato da Safar, che viene utilizzato nei capitoli successivi. Giacché nel ripristino delle funzioni vitali bisogna porre particolare attenzione a ristabilire la respirazione e la circolazione, si è adottato il termine di «rianimazione cardiopolmonare» (RCP) che viene impiegato soprattutto per indicare le metodiche effettuate nella prima fase. Il termine di recente introduzione di «rianimazione ce-rebrocardiopolmonare» rivolge l'attenzione alla salvaguardia del cervello, particolarmente delicato rispetto agli altri organi.
 

Conclusioni

I soggetti che hanno perso conoscenza sono andati incontro all'ipossiemia che può, in pochi minuti, condurre a morte:
- La perdita di coscienza è espressione di ipossiemia cerebrale cui fanno seguito i disturbi della respirazione e della circolazione.
- Se, qualunque ne sia la causa, il cervello ha perso la «funzione coscienza», ciò determinerà importanti conseguenze anche in altri organi, visto che esso sovrintende alla respirazione e ai meccanismi di controllo della pervietà delle vie respiratorie.
Perciò:
- Nei soggetti con perdita della coscienza occorre controllare tempestivamente la funzionalità respiratoria e circolatoria!
- Se le funzionalità respiratoria e circolatoria sono compromesse, è necessario ripristinarle il più tempestivamente possibile; esse devono essere ristabilite senza indugi, senza interruzioni e anche da «profani» (se il paziente non è ospedalizzato).
 

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