Il rischio cardiovascolare e sua riduzione: cura con statine e fibrati

Il rischio cardiovascolare e sua riduzione: cura con statine e fibrati

La cura con statine e fibrati

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr anche Il paziente con colesterolo e trigliceridi

Come è stato già detto nella pagina sul  rischio cardiovascolare di questo sitoweb a cui vi rimando, il livello del colesterolo LDL è associato alla malattia aterosclerotica che conduce alla formazione della placca ateromasica ed alla patologia cardiovascolare ischemica. Esiste evidenza che una serie di fattori terapeutici che possono rallentare la progressione o, addirittura, far regredire la lesione ateromasica. Certamente uno stile di vita adeguato, un’attività fisica per 30 minuti/die, l’astensione dal fumo, un’alimentazione corretta, sono alla base del trattamento della dislipidemia e, quindi, della progressione delle lesioni ateromasiche. La placca atrosclerotica prima e dopo la cura con statine Ma soprattutto, ove vi sia indicazione, l’impiego di farmaci come le statine da sole e/o i fibrati, o addirittura entrambi,  è alla base del buon trattamento terapeutico della malattia cardiovascolare, come appresso meglio specificato dai numerosi trials condotti a tale scopo. I farmaci appartenenti alla classe delle statine sono stati studiati in centinaia di ricerche cliniche, dimostrando la loro efficacia nel ridurre i tassi ematici di colesterolo totale e della frazione LDL, nel ridurre in modo modesto, ma significativo, la progressione delle placche ateromasiche, e di svolgere un’azione antinfiammatoria. Ma oltre a modificare questi endpoint surrogati, le statine sono riuscite a dimostrare in modo convincente di essere in grado di ridurre la mortalità totale, la mortalità cardiaca e l’incidenza di rivascolarizzazione, sia in prevenzione secondaria (4S1, CARE2, LIPID3) che in prevenzione primaria (WOSCOPS). Sulla base dei risultati di queste ricerche si ricava che è necessario trattare in prevenzione secondaria tra 30 e 50 pazienti per 5-6 anni per evitare un decesso, tra 17 e 37 pazienti per evitare un intervento di rivascolarizzazione. Ovviamente, in ambito di prevenzione primaria questi valori sono più elevati, ma confermano l’efficacia delle statine anche in soggetti senza precedenti cardiovascolari.  Le statine, tuttavia, sono dei farmaci che non hanno tutti lo stesso valore terapeutico; alcuni inoltre sono idrosolubili, cioè si eliminano meglio per via renale, altre liposolubili e con possibilità di dare miolisi, cioè danneggiare il muscolo, con rialzo di AST, ALT e CPK, che sono i marcatori di tale danno.  Appresso viene riportato il diagramma relativo alla loro potenza d’azione, da cui si dimostra in questo studio che il più potente è la rosuvastatina, che già alla sesta settimana abbassa del 50% il colesterolo LDL, già a dosaggio di 10 mg vs simvastatina 20- 40 mg, ed atorvastatina 20-40 mg/die, anche se sembra quello che possa dare proteinuria nel diabetico. Inoltre le statine aumentano tutte il dosaggio dellle HDL, cioè del colesterolo buono, ossia delle lipoproteine che fanno "da spazzine" nel metabolismo del colesterolo, veicolando al fegato e quindi nella bile e dunque nelle feci!

(cfr Il paziente con placca ateromasica )

 

Un’altra informazione interessante è quella relativa al potere pleiotropico delle statine, cioè alla loro capacità di far regredite le lesioni intravascolari. E’, infatti, a tutti noto che a livello dei vasi, specie a livello dellePlacca fissurata con trombo adeso: si tratta di un rilievo autoptico da cadavere di una coronaria coronarie (infarto del miocardio), si vengono a depositare i lipidi, nella fattispecie il colesterolo LDL, che penetra attraverso lo strato endoteliale delle arterie e genera il danno che tutti sappiamo e che viene definito " la placca aterosclerotica", cioè si genera un accumulo di grasso, compreso in un cappuccio fibroso che in ogni momento può rompersi, determinando lo stop del flusso arterioso e, dunque, il fatto ischemico acuto (infarto se ci troviamo nel cuore). Con i potenti mezzi strumentali di oggi, con la tecnica " IVUS", cioè ultrasuoni intravenosi, è possibile registrare lo spessore del vaso arterioso, comprese le irregolarità di parete. Vedi la foto sopra, dove si mostra in giallo ocra l’area del lume dell'arteria coronarica ed in marrone la placca, mentre in alto è evidente l’immagine per come la descrive la sonda ultrasonica.

E fin qui nulla di sensazionale, se si esclude la sofisticata tecnica impiegata, ma se pensiamo al fatto che un’idonea cura può far regredire la placca, e ci riferiamo all’impiego delle statine, allora la nostra meraviglia terapeutica si fa grande, perché riusciamo a tirare fuori dal rischio di infarto o di ischemie cerebrali i pazienti, siano essi i diabetici, siano essi dei pazienti con fattori di rischio che rientrano nelle fame scale dello score per la stratificazione del rischio, vedi discussa NOTA 13 per la prescrizione delle statine, discussa poichè spesso ci sorge il dubbio che non vengano screenati tutti i pazienti passibili di prescrizione di statina, ma che anche soggetti meritevoli della cosa rimangano al di fuori dei trattementi.

Momento per momento, ecco come procede la lesione ateromatosa fino alla formazione del trombo vasale.

La progressione della lesione da accumulo di lipidi (colesterolo LDL) procede dalla lesione elementare che è la stria lipidica e prosegue con la placca fibrosa, a cui consegue la placca ateromasica che inizia ad occludere il lume vascoalre ed infine si fissura e richiama un groviglio di piastrine che danno origine al trombo ed all’occlusione acuta del vaso con le conseguenze che tutti sappiamo, fra cui l’ischemia del miocardio. Per raggiungere il target, cioè l’obiettivo terapeutico che è alla base della buona riuscita della cura, ossia della riduzione della placca aterofibrotica è necessaria una riduzione del livello di Colesterolo LDL di almeno il 45%, obiettivo che tutte le statine bene o male raggiungono anche se con dosaggi differenti.

Addirittura vi sono studi che mettono in relazione la stenosi dell’aorta con l’incremento di colesterolo: ipotesi lipidica della valvulopatia aortica. L’ipotesi lipidica della valvulopatia aortica si fonda su alcuni presupposti:

1) i pazienti con iperlipidemia familiare omozigote sviluppano una stenosi aortica già nell’infanzia;

2) i pazienti con stenosi aortica degenerativa presentano localizzazioni aterosclerotiche anche in altri distretti;

3) nelle valvole aortiche si rilevano lesioni istologiche simili a quelle delle placche aterosclerotiche;

4) molti pazienti con sclerosi o stenosi aortica hanno spesso più fattori di rischio analoghi a quelli dell’aterosclerosi;

5) i livelli plasmatici di colesterolo totale o delle sue frazioni sono spesso elevati nei pazienti con stenosi aortica degenerativa

6) le statine rallentano la progressione della stenosi.

L'indicazione delle statine, in genere,  dovrebbe intendersi  per la cura di pazienti che presentano:

anomalie elettrocardiografiche maggiori

ABI < 0,9, cioè il rapporto fra la pressione all’omero ed alla caviglia, espressione di alterazione del sistema vascolare periferico; i clinici che si affidano solamente a un’anamnesi di claudicatio classica per diagnosticare la AOP tralasceranno approssimativamente dall’85 al 90% di pazienti con questa malattia aterotrombotica ad alto rischio…I clinici che si affidano solamente alla valutazione manuale del polso periferico perderanno anche fino alla metà dei casi di AOP…

stenosi carotidea >25% o comunque un ispessimento miointimale)

bassa frazione di eiezione all’ecocardiografia

anormalità della motilità di parete all’ecocardiografia angina o claudicatio senza storia precedente

Le statine sono indicate al  trattamento se:

sicuramente indicate nel rischio elevato (>20%), cioè nei pazienti con

coronaropatia nota

malattia cerebrovascolare

arteriopatia periferica

aneurisma aortico

diabete

IRC

Sicuramente indicate nel rischio intermedio, compreso tra il 10-20%

malattia cardiovascolare subclinica

sindrome metabolica

- Fattori di rischio multipli

- singolo fattore di rischio  presente a livello marcatamente elevato

- familiarità per Cardiopatia ischemica precoce

- Basso rischio (<10%) ?

pazienti con solo un fattore di rischio!

E qui il problema è capire se è del caso o meno trattare, tenuto conto che molti pazienti ci sfuggono e quindi non fanno trattamento e possono presentare:

nell’ 80% dei casi eventi Cardio Vascolari che colpiscono pazienti classificati come a rischio intermedio o basso

nel 20% dei casi eventi Cardio Vascolari che interessano pazienti classificati come ad alto rischio

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