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Il rischio cardiovascolare e sua riduzione: cura con statine e fibrati La cura con statine e fibrati appunti del dott. Claudio Italiano
Un’altra
informazione interessante è quella relativa al potere pleiotropico
delle statine, cioè alla loro capacità di far regredite le lesioni
intravascolari. E’, infatti, a tutti noto che a livello dei vasi,
specie a livello delle E fin qui nulla di sensazionale, se si esclude la sofisticata tecnica impiegata, ma se pensiamo al fatto che un’idonea cura può far regredire la placca, e ci riferiamo all’impiego delle statine, allora la nostra meraviglia terapeutica si fa grande, perché riusciamo a tirare fuori dal rischio di infarto o di ischemie cerebrali i pazienti, siano essi i diabetici, siano essi dei pazienti con fattori di rischio che rientrano nelle fame scale dello score per la stratificazione del rischio, vedi discussa NOTA 13 per la prescrizione delle statine, discussa poichè spesso ci sorge il dubbio che non vengano screenati tutti i pazienti passibili di prescrizione di statina, ma che anche soggetti meritevoli della cosa rimangano al di fuori dei trattementi.
La progressione della lesione da accumulo di lipidi (colesterolo LDL) procede dalla lesione elementare che è la stria lipidica e prosegue con la placca fibrosa, a cui consegue la placca ateromasica che inizia ad occludere il lume vascoalre ed infine si fissura e richiama un groviglio di piastrine che danno origine al trombo ed all’occlusione acuta del vaso con le conseguenze che tutti sappiamo, fra cui l’ischemia del miocardio. Per raggiungere il target, cioè l’obiettivo terapeutico che è alla base della buona riuscita della cura, ossia della riduzione della placca aterofibrotica è necessaria una riduzione del livello di Colesterolo LDL di almeno il 45%, obiettivo che tutte le statine bene o male raggiungono anche se con dosaggi differenti. Addirittura vi sono studi che mettono in relazione la stenosi dell’aorta con l’incremento di colesterolo: ipotesi lipidica della valvulopatia aortica. L’ipotesi lipidica della valvulopatia aortica si fonda su alcuni presupposti: 1) i pazienti con iperlipidemia familiare omozigote sviluppano una stenosi aortica già nell’infanzia; 2) i pazienti con stenosi aortica degenerativa presentano localizzazioni aterosclerotiche anche in altri distretti; 3) nelle valvole aortiche si rilevano lesioni istologiche simili a quelle delle placche aterosclerotiche; 4) molti pazienti con sclerosi o stenosi aortica hanno spesso più fattori di rischio analoghi a quelli dell’aterosclerosi; 5) i livelli plasmatici di colesterolo totale o delle sue frazioni sono spesso elevati nei pazienti con stenosi aortica degenerativa; 6) le statine rallentano la progressione della stenosi. L'indicazione delle statine, in genere, dovrebbe intendersi per la cura di pazienti che presentano:
Le statine sono indicate al trattamento se: sicuramente indicate nel rischio elevato (>20%), cioè nei pazienti con
Sicuramente indicate nel rischio intermedio, compreso tra il 10-20%
Basso rischio (<10%) ? pazienti con solo un fattore di rischio!
nel 20% dei casi eventi Cardio Vascolari che interessano pazienti classificati come ad alto rischio
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Ma soprattutto, ove vi sia indicazione, l’impiego di farmaci come
le statine da sole e/o i fibrati, o addirittura entrambi, è
alla base del buon trattamento terapeutico della malattia
cardiovascolare, come appresso meglio specificato dai numerosi
trials condotti a tale scopo. I farmaci appartenenti alla classe
delle statine sono stati studiati in centinaia di ricerche cliniche,
dimostrando la loro efficacia nel ridurre i tassi ematici di
colesterolo totale e della frazione LDL, nel ridurre in modo
modesto, ma significativo, la progressione delle placche
ateromasiche, e di svolgere un’azione antinfiammatoria. Ma oltre a
modificare questi endpoint surrogati, le statine sono riuscite a
dimostrare in modo convincente di essere in grado di ridurre la
mortalità totale, la mortalità cardiaca e l’incidenza di
rivascolarizzazione, sia in prevenzione secondaria (4S1, CARE2,
LIPID3) che in prevenzione primaria (WOSCOPS). Sulla base dei
risultati di queste ricerche si ricava che è necessario trattare in
prevenzione secondaria tra 30 e 50 pazienti per 5-6 anni per evitare
un decesso, tra 17 e 37 pazienti per evitare un intervento di
rivascolarizzazione. Ovviamente,
in ambito di prevenzione primaria questi valori sono più elevati,
ma confermano l’efficacia delle statine anche in soggetti senza
precedenti cardiovascolari. Le
statine, tuttavia, sono dei farmaci che non hanno tutti lo stesso
valore terapeutico; alcuni inoltre sono idrosolubili, cioè si
eliminano meglio per via renale, altre liposolubili e con
possibilità di dare miolisi, cioè danneggiare il muscolo, con
rialzo di 
coronarie (
