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Lo shunt venoso portosistemico si ritiene sia la metodica migliore per controllare  definitivamente il sanguinamento da varici esofagee. Molti studi indicano che la mortalità operativa è sostanzialmente ridotta se si riesce a ripristinare il volume del sangue dopo una massiva emorragia ( linee Guida Trattamento emorragie digestive da varici), compresi gli elettrolitici e l’assetto coagulativo. Pertanto deve essere tenuta in conto ogni metodica atta a bloccare l’emorragia in emergenza. Esistono allo scopo diverse metodiche che possiamo sintetizzare in:

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• la somministrazione di farmaci vasoattivi

• il ligamento delle varici esofagee che, in ogni caso, è considerata più una metodica preventiva

• la sonda di Sengstaken- Blakemore.

• TIPS

CLASSIFICAZIONI DELLE VARICI

• STADIO I

Vene di colore rosa-bluastro a decorso rettilineo nello spessore della mucosa

• STADIO II

Ectasie venose bluastre a decroso serpiginoso sporgenti nel lume+

• Stadio III

Varici serpiginose nodose, bluastre che stenotizzano il lume per metà

• STADIO IV

Vasi convoluti a grappolo sporgenti fino al centro del lume esofageo con fini angectasie in superficie.

Sonda di Sengstaken-Blakemore

Ma è di questa sonda che ci preme parlare, poichè non è semplice il suo, fermo restando che il sanguinamento da varici esofagee non è un sintomo di poco conto, tant’è che studi in questo senso hanno documentato che la mortalità ad un anno, dopo il primo sanguinamento, resta sempre molto elevata, se non vengono subito intrapresi idonei trattamenti con l’intendo di ridurre la pressione portale che è alla base del risanguinamento.

Classificazione di Forest per le emorragie del tubo gastroenterico:

• F1 significa emorragia in atto, suddiviso in 1a, cioè a fiotto arterioso ed ib, cioè a gemizio con coagulo;

• F2 emorragia recente, 2a con vaso visibile non sanguinante; 2b con coagulo adeso senza gemizio, 2c con pigmento ematinico nerastro.

• F3 cioè un ulcera sanguinante a base pulita senza emorragia visibile in atto.

esse sono:

• Terapia iniettiva con polidocanolo, adrenalina con pomfo, colla di fibrina, etanolo; posizionamento di endoclip,

• Coagulazione bipolare

• Termocoagulazione con heater probe

• Coagulazione con plasma di argon

• Fotocoagulazione laser

Trattamento e tecnica

• Prima di procedere in questo senso occorre aver prima monitorato il paziente ed integrato i liquidi ed i grammi di emoglobina che sono andati perduti e cosi pure occorre aver somministrato la vitamina K antiemorragica e sistemato l’assetto coagulativo, mentre si stanno già infondendo sostanze vasoattive per il circolo gastroepatico, come appresso specificato:

• Trattamento con farmaci vasoattivi:

• Terlipressina (glipressina) 2 mg iv/4-6 ore per 48 ore; si tratta di un ottimo farmaco ma occorre prestare attenzione per il rischio di aggrvare patologie ischemiche; somatostatina, di cui 250 microg in bolo e 250 mg/ora; octreotide: in bolo 50-100 microg e per infusione 25-50 microg/h.

  • Vasopressina
  • Terlipressina *
  • Somatostatina
  • Octreotide *
  • *Sono i più usati per il minor rischio di complicanze
  • rispetto ai corrispettivi analoghi

• Terapia endoscopica: sclerosi o legatura delle varici entro 24 ore dopo la stabilizzazione del paziente
• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)
• Transezione esofagea; shunt porta-cava; shunt mesocavale
• Prevenzione dell’EPS con lavaggio gastrico con lattulosio
• Farmaci vasoattivi

• Durante l'emorragia intestinale, anche il colon deve essere adeguatamente toilettato con soluzioni catartiche, per esempio con climi evacuati di fosfato di sodio;

• Prima di procedere all’introduzione della sonda, occorre verificare che i palloni gastrico ed esofageo siano integri;

• procedere sempre al lavaggio dello stomaco con soluzione salina ghiacciata, meglio se miscelata a soluzioni antiacide (lo stesso idrossido di alluminio va benissimo);

• Il tubo va lubrificato bene con gel del tipo di quello usato per le manovre endoscopiche;

• Il tubo va inserito con dolcezza dentro una narice; talora alcuni AA. consigliano addirittura di ghiacciare la sonda in frigo per irrigidirla ulteriormente. La faringe non deve essere anestetizzata.

• Una volta che la sonda è passata ed è arrivata nello stomaco, si procede ad aspirare il contenuto gastrico.

• Tramite il terminale per l’insufflazione del pallone gastrico vengono insufflati, servendosi di un grosso siringone da 50 cc, 200 ml di aria e si procede tirando il pallone allo scopo di farlo bene ancorare nel fondo dello stomaco, per bloccare le varici del fondo gastrico; quindi si gonfia il tratto esofageno con 60-80 ml di aria, allo scopo di comprimere anche le varici esofagee.

• E’ possibile che il paziente sia scarsamente collaborante come un recente caso che noi abbiamo avuto e che, pertanto, sia imperativo procedere col posizionamento del sondino previa preanestesia con diprivan, a dosaggio minimale.

• Durante la metodica è opportuno monitorare la saturazione del paziente ed il tracciato elettrocardiografico. sempre meglio avere un anestesista a portata di mano e meglio se la metodica è attuata in sala operatoria. Sempre vanno indossati camici a perdere ed occhiali a mascherina oltre che mascherine protettive per il rischio di ematemesi ( vomito)

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• PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

• terapia con propanololo, allo scopo di ridurre i valori della ipertensione portale

• ppi (omeprazolo, esomeprazolo, ecc.)

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