|
|
L’uso
della sonda di Sengstaken-Blakemore.
appunti del dott. Claudio
Italiano
| .
|
| .
|
Lo shunt venoso portosistemico si ritiene sia la
metodica migliore per controllare definitivamente il sanguinamento
da
varici
esofagee. Molti studi indicano che la mortalità operativa è
sostanzialmente ridotta se si riesce a ripristinare il volume del sangue
dopo una massiva emorragia ( linee
Guida Trattamento emorragie digestive da varici), compresi
gli elettrolitici e l’assetto
coagulativo. Pertanto deve essere tenuta in conto ogni metodica atta a
bloccare l’emorragia in emergenza. Esistono allo scopo diverse
metodiche che possiamo sintetizzare in:
-
la somministrazione di farmaci vasoattivi
-
il ligamento delle varici esofagee che, in ogni
caso, è considerata più una metodica preventiva
-
la sonda di Sengstaken- Blakemore.
-
TIPS
| classe di Forrest |
Aspetto della lesione |
Rebleeding % |
Mortalità % |
| Ia |
Sanguinamento a getto |
55% |
11% |
| Ib |
Sanguinamento a nappo |
55% |
11% |
| IIa |
Vaso visibile sul fondo ulcera |
43% |
11% |
| IIb |
Coagulo adeso al fondo ulcera |
22% |
7% |
| IIc |
Chiazza di ematina fondo ulcera |
10% |
3% |
| III |
Ulcera con fondo fibrinoso |
5% |
2% |
|
| .
|
CLASSIFICAZIONI DELLE VARICI
Vene di colore rosa-bluastro a decorso rettilineo
nello spessore della mucosa
Ectasie venose bluastre a decroso serpiginoso
sporgenti nel lume+
Varici serpiginose nodose, bluastre che stenotizzano
il lume per metà
Vasi convoluti a grappolo sporgenti fino al centro
del lume esofageo con fini angectasie in superficie.
Sonda di
Sengstaken-Blakemore
Ma è di questa sonda che ci preme parlare,
poichè non è semplice il suo, fermo restando che il sanguinamento da
varici esofagee non è un sintomo di poco conto, tant’è che studi in
questo senso hanno documentato che la mortalità ad un anno, dopo il
primo sanguinamento, resta sempre molto elevata, se non vengono subito
intrapresi idonei trattamenti con l’intendo di ridurre la pressione
portale che è alla base del risanguinamento.
Classificazione di Forest
per le emorragie del tubo gastroenterico:
-
F1 significa emorragia in atto, suddiviso in
1a, cioè a fiotto arterioso ed ib, cioè a gemizio con coagulo;
-
F2 emorragia recente, 2a con vaso visibile
non sanguinante; 2b con coagulo adeso senza gemizio, 2c con pigmento
ematinico nerastro.
-
F3 cioè un ulcera sanguinante a base pulita
senza emorragia visibile in atto.
Le tecniche endoscopiche per fermare un’emorragia
sono molteplici e vanno SEMPRE attuate per una Forest 1a ed 1b;
esse sono:
-
Terapia iniettiva con polidocanolo, adrenalina
con pomfo, colla di fibrina, etanolo; posizionamento di endoclip,
-
Coagulazione bipolare
-
Termocoagulazione con heater probe
-
Coagulazione con plasma di argon
-
Fotocoagulazione laser
Trattamento e tecnica
-
Prima di procedere in questo senso occorre aver
prima monitorato il paziente ed integrato i liquidi ed i grammi di
emoglobina che sono andati perduti e cosi pure occorre aver
somministrato la vitamina K antiemorragica e sistemato l’assetto
coagulativo, mentre si stanno già infondendo sostanze vasoattive
per il circolo gastroepatico, come appresso specificato:
-
Trattamento con farmaci vasoattivi:
-
Terlipressina (glipressina) 2 mg iv/4-6 ore per
48 ore; si tratta di un ottimo farmaco ma occorre prestare
attenzione per il rischio di aggrvare patologie ischemiche;
somatostatina, di cui 250 microg in bolo e 250 mg/ora; octreotide:
in bolo 50-100 microg e per infusione 25-50 microg/h.
- Vasopressina
- Terlipressina *
- Somatostatina
- Octreotide *
- *Sono i più usati per il minor rischio
di complicanze
- rispetto ai corrispettivi analoghi
- Terapia endoscopica: sclerosi o
legatura delle varici entro 24 ore dopo la stabilizzazione del paziente
- TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosistemic Shunt)
- Transezione esofagea; shunt porta-cava;
shunt mesocavale
- Prevenzione dell’EPS con lavaggio
gastrico con lattulosio
- Farmaci vasoattivi
-
Durante l'emorragia intestinale, anche il colon
deve essere adeguatamente toilettato con soluzioni catartiche, per
esempio con climi evacuati di fosfato di sodio;
-
Prima di procedere all’introduzione della
sonda, occorre verificare che i palloni gastrico ed esofageo siano
integri;
-
procedere sempre al lavaggio dello stomaco con
soluzione salina ghiacciata, meglio se miscelata a soluzioni
antiacide (lo stesso idrossido di alluminio va benissimo);
-
Il tubo va lubrificato bene con gel del tipo di
quello usato per le manovre endoscopiche;
-
Il tubo va inserito con dolcezza dentro una
narice; talora alcuni AA. consigliano addirittura di ghiacciare la
sonda in frigo per irrigidirla ulteriormente. La faringe non deve
essere anestetizzata.
-
Una volta che la sonda è passata ed è arrivata
nello stomaco, si procede ad aspirare il contenuto gastrico.
-
Tramite il terminale per l’insufflazione del
pallone gastrico vengono insufflati, servendosi di un grosso
siringone da 50 cc, 200 ml di aria e si procede tirando il
pallone allo scopo di farlo bene ancorare nel fondo dello stomaco,
per bloccare le varici del fondo gastrico; quindi si gonfia il
tratto esofageno con 60-80 ml di aria, allo scopo di
comprimere anche le varici esofagee.
-
E’ possibile che il paziente sia scarsamente
collaborante come un recente caso che noi abbiamo avuto e che,
pertanto, sia imperativo procedere col posizionamento del sondino
previa preanestesia con diprivan, a dosaggio minimale.
-
Durante la metodica è opportuno monitorare la
saturazione del paziente ed il tracciato elettrocardiografico.
sempre meglio avere un anestesista a portata di mano e meglio se la
metodica è attuata in sala operatoria. Sempre vanno indossati
camici a perdere ed occhiali a mascherina oltre che mascherine
protettive per il rischio di ematemesi (
vomito)
-
PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
-
terapia con propanololo, allo scopo di ridurre i
valori della ipertensione portale
-
ppi (omeprazolo, esomeprazolo, ecc.)
|
|