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La
sfinterotomia endoscopia.
appunti
personali del dott.
Claudio Italiano,
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 Cosa fare
se compare un ittero
ostruttivo?
Si tratta di una
tecnica che viene attuata perendoscopicamente, cioè utilizzando uno
strumento che si chiama duodenoscopio, ossia una specie di tubo
flessibile, provvisto di telecamera alla sua base, che viene introdotto
dal cavo orale e fatto passare attraverso l’esofago, lo stomaco ed il
duodeno, per giungere a vedere frontalmente la papilla di Vater.
Dicesi papilla di
Vater la protuberanza che si vede là dove la bile sbocca in duodeno,
avendo ricevuto il dotto di Wirsung, che proviene a sua volta dal
pancreas. La tecnica è stata per la prima volta effettuata nel 1974 negli
USA e si è rapidamente diffusa in tutto il mondo, dato che è risultata
una metodica più semplice e più veloce per liberare le vie biliari dai calcoli,
durante un ittero
ostruttivo oppure per inserire delle protesi in caso di tumori
della papilla o delle stesse vie biliari o se vi erano delle stenosi
infiammatorie della papilla. Oppure ancora se il tumore è nella testa del
pancreas (tumore
del pancreas) ed occorre intervenire e palliare un ittero
ostruttivo da compressione del tratto intrapancreatico della via biliare
principale.
Infatti un tempo si doveva procedere chirurgicamente, creando una finestra
nel duodeno e facendo passare degli strumenti chirurgici sia dal basso che
dall’alto nelle vie biliari, cioè gli sfinterotomi; insomma si trattava
di tecniche chirurgiche non prive di rischio e di complicanze. Oggi,
addirittura, la sfinterotomia endoscopia EST è divenuta una metodica
propedeutica all’intervento di coleciostectomia, poiché il chirurgo non
opera se prima l’endoscopista non ha bonificato la Via biliare. Inoltre
salva delle vite umane durante la pancreatite
acuta biliare, con ostruzione della via biliare principale poiché è
indicata per consentire il drenaggio della bile e ridurre la pressione
endoluminale.
Indicazioni
-
Condizioni ostruttive
della via biliare principale come
-
Tumori benigni o
maligni della papilla di Vater
-
Disfunzione dello
sfintere di Oddi
-
Calcoli
della via biliare principale
-
stenosi benigni e
maligne della via biliare
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La coledocolitiasi è
ancora oggi una delle principlai indicazioni per la sfinterotomia allo
scopo di consentire l’estrazione dei calcoli. Allo scopo di procedere in
questo senso si ricorre all’incannulamento della papilla ponendosi
fontalmente alla papilla ed impiegando gli sfinterotomi, in genere
esistono i tipi:
-
precut (cioè con ago
che viene impiegato per operare un primo varco alla papilla facendovi
passare energia)
-
standard, cioè con un
archetto in filo metallico che viene teso per operare il taglio della
papilla
-
ad ago
 Per
operare il taglio della papilla si ricorre a generatori di energia ad alta
frequenza, cioè si creano delle particolari correnti elettriche che non
sono nocive per l’organismo ma che vengono impiegate in maniera
focalizzata sull’area da incidere (incisione elettrochirugica). La
tecnica EST si avvale dell’opera di un radiologo che costantemente tiene
sotto controllo la punta del duodenoscopio e segue l’incannulamento
della papilla di vater. Infatti quando l’operatore si pone dinnanzi allo
sfinteri di Oddi e lo supera con cateterino, viene iniettato mezzo di
contrasto nella via biliare che si opacizza. A questo punto l’operatore
scatta una lastra come documentazione clinica ed inizia il taglio dello
sfintere, essendo certo di imboccare la giusta via. In genere si impiegano
correnti dosate al 50% per il taglio e 50% per la coagulazione. Se l’operatore
non riesce da subito ad incannulare, si avvale della tecnica del precut,
cioè effettua una piccola incisione con un catetere dalla punta come un
ago, incidendo la papilla sul suo tetto. L’estrazione dei calcoli,
tuttavia, non è sempre agevole: talora il calcolo rimane incastrato ed
occorre intervenire con un’ansa particolare detta "ansa di Dormia",
che è una specie di ansa a canestro, oppure basta semplicemente impiegare
un catetere a palloncino, cioè un catetere che si gonfia ed allarga la
via biliare consentendo la fuoriuscita del materiale biliare, che in
genere è fangoso e giallastro, come una specie di "poltiglia",
che sembra una "polenta". Ma non sempre tutte le ciambelle
riescono col buco! Infatti la EST è gravata da incidenti.
Chi vi scrive in un caso ha
assistito alla perforazione della parete duodenale (5-6% dei casi), ed è
stato necessario intervenire subito ed operare, oppure a pancreatiti
oppure a colangiti. Perciò è importante che il paziente venga trattato
opportunamente con inibitori di pompa e.v. ed antibiotici per la
profilassi delle infezioni. Altre volte è il sanguinamento la complicanza
più temibile.
Complicanze
ancora sul sito gastroepato
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