Trattamento dello scompenso cardiaco

Trattamento dello scompenso cardiaco

 

appunti  del dott. Claudio Italiano

(cfr  speciale scompenso)

L’approccio terapeutico ai pazienti con scompenso include: consigli di carattere generale ed altre misure non farmacologiche, oltre che l’impiego di device.

Il trattamento non farmacologico dello scompenso

Esso prevede:

· l’educazione sanitaria del paziente, ed anche dei familiari che hanno avuto un paziente con scompenso, i quali devono osservare delle misure generali, come per esempio pesarsi regolarmente e non aumentare di peso (obesità),
· osservare misure dietetiche e ridurre al massimo l’assunzione del sale da cucina cioè il sodio che come sappiamo è responsabile di edemi periferici (dieta seria).Paziente in ortostatismo, cioè il paziente respira meglio se si trova in posizione seduta; notare l'impegno dei muscoli respiratori e l'affossamento in regione sopraclavicolare.
·  Il paziente con scompenso cardiaco deve inoltre limitare l’assunzione di liquidi, cioè attuare una dieta con restrizione idrica, per cui i liquidi vanno ristretti a 1,5-2 litri/die o anche meno.
· L’anomala perdita di peso (malassorbimento), cioè la perdita di massa magra e di massa grassa si riscontra nel 50% dei soggetti, e si parla di cachessia cardiaca, fattore importante predittivo di ridotta sopravvivenza.
· Ancora il fumo va abolito per tutte le implicazioni che comporta, non ultimo l’aumento del monossido di carbonio in circolo.
· I viaggi esotici o in località molto fredde o molto calde vanno evitate (consigli ai viaggiatori)!
· Le vaccinoprofilassi attuate, cioè il soggetto che va in aeree endemiche deve essere assolutamente vaccinato per non incorrere nel rischio di infezioni.
· Attività sessuale: non esistono informazioni concrete in questo senso; è chiaro che il soggetto con scompenso, specie se non in classi NYHA avanzate, ha ancora la possibilità di fare sesso, ma sicuramente NON sotto stress, per esempio con partner occasionali, né tantomeno con impiego di farmaci per l’erezione con l’unico scopo di dare dimostrazione di virilità! (terapia dell’impotenza)
· Attività fisica moderata: va sempre preferita, tenuto conto delle possibilità del paziente, avviando i soggetti a specifici programmi di riabilitazione.
· Farmaci da evitare o da impiegare con cautela: antiinfiammatori non steroidei e coxib, antiaritmici in classe I, calcio antagonisti (verapamil, diltiazem e derivati diidropiridinici a breve durata d’azione), antidepressivi triciclici, corticosteroidi, litici.

 

Terapia farmacologica

 

Segno della fovea, da un mio caso clinico. Viene tenuto il dito indice premuto sulla caviglia e ne rimane un segno, appunto detto della "fovea", cioè un buco.Ace-inibitori. Sono farmaci di primo impiego, farmaci cioè che bloccano l’enzima di conversione dell’angiotensina , indicati quando la frazione di eiezione è < 40-45%; la posologia va gradualmente aumentata, allo scopo di prevenire la disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e ridurre il rischio di infarto miocardico e di morte improvvisa (fibrillazione ventricolare). Tali farmaci, però, vanno impiegati in prima battuta se non c’è ritenzione idrica, altrimenti vanno associati ai diuretici. I più importanti sono il captopril 50 mg t.i.d, l'enalapril 10 mg b.i.d, lisinopril 5-20 mg/die, il ramipril 2,5-5 mg b.i.d, trandolapril 4 mg /die. Nel caso in cui non possano essere impiegati, si può impiegare un sartanico. Addirittura c'è lo studio CHARM-Added che conclude dicendo che l'impiego di candesartan con ACE-inibitore e beta-bloccante riduce la mortalità per evento cardiovascolare maggiore.

I diuretici. Sono rappresentati dai diuretici dell’ansa, dai tiazidici e metolazone. Essi sono farmaci fondamentali per il trattamento quando vi sia un sovraccarico di volume che si manifesta con congestione polmonare (edema polmonare). Tuttavia, nonostante il loro effetto immediato di beneficio sui segni dello scompenso (dispnea)non sembra che l’impiego di diuretici sia correlato con aumento di sopravvivenza del soggetto. Il diuretico dell’ansa va dosato con intelligenza, aumentando le dosi tenendo conto del rischio di iponatremia e di ipotensione che ne derivano! Cioè occorre prestare attenzione ai valori di sodio e potassio ed al gruppo renale (azotemia e creatinina). Per correggere l'iponatremia è possibile applicare questa formuletta:   infusione mEq/24-48 ore Na+ ideale - Na+ attuale X H2O cioè 60% del peso corporeo

Diuretici risparmiatori di potassio. Si associano ai diuretici dell’ansa per bloccare l’attività dell’aldosterone, che è responsabile di nuovo riassorbimento di sodio. Sono indicatissimi nei soggetti con ipokalemia ma assolutamente controindicati se il paziente ha insufficienza renale ed iperpotassemia.

Betabloccanti. E su questi farmaci si è detto e scritto all’infinito, dopo che è stato superato il vecchio concetto che il cuore in scompenso non va “bloccato” ulteriormente col farmaco betabloccante. Tutto vero o tutto falso? La verità, come sempre, è in mezzo, perché la terapia con beta blocco riduce le ospedalizzazioni e migliora la vita del soggetto, specie se il soggetto ha subito infarto; è vero comunque che in fase acuta, quando cioè il soggetto presenta uno scompenso cardiaco acuto e la frazione di eiezione è bassa, l’impiego del betabloccante è affidato a mani esperte e vengono impiegati solo bisoprololo, carvedilolo, metoprololo e succinato nebivololo a dosaggio infinitesimale, per aumentare se del caso e quando possibile! Mai utilizzare se c’è bradiaritmia.

Digitale. Dopo un impiego esagerato nel tempo che fu, si è infine assistito ad un uso parsimonioso, esclusivo dei soggetti con fibrillazione atriale cronica; oggi si assiste ad una ripresa timida del loro impiego, forse per la miglioria clinica immediata che danno nel paziente con fibrillazione, per aggiustamento della funzione di pompa ventricolare, riducendo la frequenza di battito del ventricolo.

I nitrati. Hanno indicazione nell’angina, al fine di ridurre la dispnea del soggetto con scompenso.

Anticoagulanti ed antiaggreganti. Sono già stati trattati. (terapia con tao), hanno il vantaggio di impedire che si formino coaguli in atrio e che siano veicolati al cervello (ictus) nel soggetto allettato e con fibrillazione atriale.

Terapia chirurgica. Si tratta di tecniche affidate a mani superesperte per rivascolarizzare il ventricolo, disostruire le coronarie stenotiche (angioplastica), per trattare la valvulopatia mitralica e ricostruire un ventricolo sinistro ipertrofico.

Device. Sono i pacemaker, impiegati per trattare la bradi aritmia (aritmie)o per re sincronizzare mediante pacing bi ventricolare; altrimenti si tratta di cardioverter-defibrillatori impiantabili (ICD), per trattare i soggetti che hanno avuto episodi di arresto cardiaco e bassa FEVS, < 30%.

Trapianto cardiaco.

indice argomenti di cardiologia