Uno strano dolore alla schiena

Uno strano dolore alla schiena.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

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Neuropatia periferica

Diagnosi e cura neuropatie

Mal di schiena

lombalgia

ascesso del muscolo ileopsoas

Lombalgia 1Rachide lombare: in giallo i dischi intervertebrali

Lombalgia 2

Semeiotica della colonna

Lesioni dell'arto inferiore

Dolore arto inferiore

Osteoporosi

Classificazioni osteoporosi

Il caso clinico reale. Un paziente anziano di circa 65 anni si presenta da noi molto sofferente; lamenta febbre da qualche mese, con puntate anche sui 38°C e dolore lombare che dapprima è stato sopportabile ma adesso, negli ultimi 3 giorni, lo costringe a letto, mentre lui tira a sé le gambe (gambe flesse sulle cosce “ a cane di fucile”), non presenta segni di meningismo, cioè non vi è rigidità nucale, è vigile e la febbre, al momento della visita, è di 37,5 °C.  Diamo uno sguardo alle indagini di laboratorio (approccio al paziente) e queste documentano sostanzialmente un’impennata dei leucociti neutrofili a 18.000 cellule/mm3 (leucocitosi neutrofila), espressione questa di un processo infettivo dovuto a batteri e scompenso glicometabolico (ci troviamo di fronte ad un paziente affetto da diabete mellito tipo 2), con indici di flogosi elevati. Per quanto concerne le altre notizie, il paziente è un “vascolare”, con storia di cardiopatia ischemica, essendo stato trattato con angioplastica (PTCA e stenting, stenosi delle coronarie), inoltre presenta anche stenosi di una delle due carotidi interne, alla biforcazione, la destra. Quindi un bel caso, davvero!

E se un paziente avesso anche un dolore lombare per ascesso dello psoas ?

Ipotesi diagnostiche in caso di lombalgia ribelle a terapia

Come cominciare a lavorare su un caso simile e, soprattutto, quali ipotesi di lavoro formulare?

Intanto ci troviamo davanti ad un’infezione, e ce lo conferma la leucocitosi neutrofila, la PCR elevata, la febbre; non abbiamo leucopenia e la sierodiagnosi di Vidal e Wright per brucella e salmonella è negativa, il che escluderebbe la infezione da brucella. All’indagine RX lombo-sacrale si documentano dei crolli vertebrali; si procede con la richiesta di una consulenza urgente del neurochirurgo e con l’esecuzione di TAC lombo sacrale con scansione fra L3/S1 (abbiamo cioè ragionato prima sulla lastra L/S).

Il referto dell'indagine riporta queste parole:

L'esame è stato eseguito, con tecnica di acquisizione sequenziale, senza l'infusione ev di mdc, con scansioni assiali sottili e parallele ai piani discali L3-S1. Discreto paramorfismo rotoscoliotico che impedisce una inclinazione ottimale del piano di scansione. Esame notevolmente limitato dalle condizioni cliniche del paziente.  Per quanto possibile valutare:

L3-L4: cedimento strutturale del soma di L3,come da scoppio, di non univoca interpretazione diagnostica (post-traumatico- da osteopenia?). Cedimento strutturale del muro anteriore e posteriore con modesta dislocazione posteriore di quest'ultimo e conseguente riduzione del canale midollare. Callo osseo in evoluzione e scarsa dissociazione dal muscolo psoas bilateralmente. Discreta protrusione concentrica ad ampio raggio del piano discale con calcificazione dell'anulus fibroso dello stesso. Evidente compressione sul sacco durale e sulle radici nervose corrispondenti.

L4-L5: marcata protrusione concentrica ad ampio raggio del piano discale, accentuata in sede posteriore, con calcificazione dell'anulus fibroso e degenerazione gassosa dello stesso. Evidente compressione sul sacco durale e sulle radici nervose corrispondenti.Stenosi , mista, del canale midollare.

L5-S1:piano di inclinazione non ottimale per il paramorfismo rotoscoliotico della stessa. Si rileva evidente riduzione dello spazio discale esaminato e concomitante riduzione dello spessore dello stesso con iniziale fusione del soma di L5-S1. Non protrusione discale per evidente riduzione dello stesso.

Discreto reperto di spondiloartrosi a carico dei metameri lombo-sacrali esaminati.   Coesiste artrosi interapofisaria.   Non protrusioni focali discali a carico dei piani discali esaminati.

Diffusa ed evidente osteopenia.

A questo punto procediamo con RMN e mezzo di contrasto e giungiamo alla diagnosi di spondilodiscite; nel frattempo abbiamo instaurato una terapia con ciprofloxacina e doxiciclina con buon risultato. Il paziente è ora sfebbrato, la PCR comincia a rientrare, muove le gambe e non ha più la posizione antalgica di prima. Ma la cura è lunga ed il neurochiorurgo a cui lo affidiamo dovrà procedere con le cure di secondo livello.

Definizione

 

La spondilodiscite è un dovuta ad una infezione delle vertebre e dei dischi intervertebrali, L’infezione talora si diffonde ai tessuti limitrofi e, nel nostro caso, sembra essere interessato perfino lo psoas,, oppure può infiltrare le strutture dietro, cioè le radici ed i nervi spinali. Le stesse vertebre, interessate dal processo infettivo, possono crollare, con cedimenti e rischio di danni neurologici, Il nostro paziente presentava compressione del midollo spinale e dolori lancinanti agli arti inferiori. 

Cause di spondilodiscite

La spondilodiscite riconosce:

Infezioni da bacillo di Koch (circa il 50% in Italia),

Infezioni da brucella

Infezione da salmonella

Infezioni da batteri vari,

Infezioni da miceti

Infezioni da parassiti.

Sintomi della spondilodiscite

RMN LOMBOSACRALE : Spondilodiscite, notare il corpo ed il disco intervertebrale interessati dal processo infettivo

RMN LOMBOSACRALE : Spondilodiscite, notare il corpo ed il disco intervertebrale interessati dal processo infettivo

La spondilodiscite presenta notevoli problemi per porre la diagnosi; infatti un dolore alla schiena non sempre è correlato alla spondilodiscite. Infatti si può trattare di una banale lombosciatalgia (dolore lombare) poiché i dati clinici, nelle fasi iniziali, sono sovrapponibili a quelli di altre malattie della colonna vertebrale nel tratto lombo-sacrale.  Altre cause del dolore alla schiena sono:

1) Ernia del disco
Si caratterizza per lo scivolamento del nucleo del disco intervertebrale che viene spinto fuori dell'anello fibroso da cui è contenuto, con erniazione verso il canale spinale e compressione del midollo. Nelle ernie lombari, che interessano cioè la parte bassa della schiena, spesso i dolori si irradiano a una gamba provocando la lombosciatalgia (o sciatica), localizzata nella parte posteriore della gamba, o la lombocruralgia, in corrispondenza del femore.

2) Artrosi . L'artrosi della colonna vertebrale, detta anche spondiloartrosi, è una degenerazione e uno schiacciamento progressivo dei dischi intervertebrali con conseguente alterazione della forma delle vertebre stesse.

3) Stenosi
Significa una condizione in cui il canale del midollo spinale è alterato e le fibre nervose compresse, con dolori e sofferenze delle radici nervose, che non hanno sufficiente spazio e risultano schiacciate.

4) Spondilolisi e spondilolistesi
Significa la lisi dell'anello di una o più vertebre che risulta più debole del normale con pèossibile spondilolistesi, cioè scivolamento della vertebra in avanti.
 

5) Altre cause
I dolori alla schiena possono essere sintomo di osteoporosi (carenza di calcio), di malattie reumatiche (spondilite anchilosante, artrite reumatoide), e più raramente di tumori o infezioni dell'osso (osteomieliti). Altre volte possono essere le cicatrici o le conseguenze di precedenti interventi chirurgici effettuati sulla colonna vertebrale a provocare il male.  l sintomo più frequente nel nostro caso era un mal di schiena assai intenso, insopportabile, ribelle a qualunque terapia antalgica, mentre compare febbre ed elevazione degli indici di flogosi. Il paziente non si può muovere, neppure nel letto, dove non trova pace. Nel nostro caso teneva le gambe flesse sulle cosce, giacendo in posizione supina, presentando impotenza funzionale degli arti ed iperalgesia cutanea.  Nella forma aspecifica il quadro clinico è più sfumato ed il dolore è cronico e più sopportabile.

Diagnosi.

E' indicato il prelievo per ricercare:

- marcatori infiammatori: VES, Reuma-Test, Fibrinogeno, Waaler-Rose,  marcatori infettivi: emocromo, PCR, Tine-Test, Tampone Faringeo,Prelievo Intradiscale (agoaspirazione) per ricerca di batteri.

- marcatori immunitari: TAS, Ricerca degli anticorpi Anti-CCP (artrite reumatoide), ricerca di anticorpi HLA b27 (spondilartrite anchilosante), ricerca degli anticorpi specifici del Lupus, della psoriasi, (cfr m. autoimmuni).  Si parte sempre da una radiologia della colonna lombosacrale. Si procede con la TAC L/S ma meglio una RMN che può dare maggiori informazioni. La risonanza magnetica, in ogni caso, è più specifica della TAC per porre diagnosi, specie se è effettuata con mezzo di contrasto.  rappresenta l'esame strumentale di riferimento per il controllo della evoluzione clinica. E' indicata una agobiopsia che consente il prelievo di un frammento di tessuto infetto (agobiopsia disco-vertebrale), la cui sensibilità assai elevata ai fini diagnostici.

Terapia per la spondilodiscite

Il trattamento conservativo di una spondilodiscite si avvale degli antibiotici specifici. Per le spondilodisciti aspecifiche la durata del trattamento varia a seconda della specie batterica implicata, con impiego di più antibiotici, per tre mesi di cura, ad ampio sprettro. Per la spondilodiscite tubercolare, invece, il trattamento antibiotico è più impegnativo. Esso prevede l'utilizzo combinato di 3 o 4 antibiotici specifici rifampicina, isoniazide, etambutolo e pirazinamide per 18 mesi.  La cura si può sospendere se il dolore scompare, l'osso si riaddensa e gli indici di infiammazione decrescono.

Terapia chirurgica

E' quasi sempre indicata,per stabilizzare la colonna e  specie se il midollo osseo è compresso o se l'estensione del processo è notevole. In questi casi si può procedere a toilette del tessuto necrotico e nel drenaggio di eventuali raccolte di pus (infezione del disco intervertebrale, ascesso paravertebrale, ascesso epidurale).

 

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