Stenosi valvolare

STENOSI VALVOLARE AORTICA

appunti del dott. Claudio Italiano

La valvola aortica è una struttura biologica che ha il compito di aprirsi durante la contrazione del cuore e richiudersi stenosi aortica, schemasubito dopo, per impedire che il sangue torni indietro. Infatti il cuore non è una pompa “a girandola”, cioè non ha un flusso continuo, ma pulsatile, per cui è necessario che, finita la contrazione, la valvola aortica si richiuda, proprio come una porta si chiude dopo che sono uscite le persone di casa! Però non è sempre così; infatti nell’anziano, specie nei pazienti che hanno superato i 60 anni e più nei soggetti di 75 anni d’età in su, si assiste gradatamente al restringerso del cosiddetto, anulus mitralico, patologia questa che gli autori correlano all’ipertensione arteriosa, per lo stress che subisce la parete, oppure per le degenerazioni che si hanno nell’ipercolesterolemia (cfr  La prevenzione del rischio cardiovascolare  ) e per processi endocarditici. Altre volte si tratta di fatti congeniti.  Talora la sintomatologia della stenosi è sottovalutata e si pensa che il paziente sia divenuto improvvisamente anziano e senza forza (cfr La fame d'aria, il paziente affannato Il paziente con la tosse, diagnosi e cura Bronchite cronica e riacutizzazioni sincope ).

Fisiopatologia

Nella stenosi valvolare aortica, il gradiente sistolico attraverso la valvola aortica durante la sistole produce turbolenza, che causa un soffio sistolico da eiezione. Se il cuore deve vincere la resistenza causata dalla valvola ristretta, cioè deve spingere il sangue contro una “porta” ristretta, allora andrà incontro ad  ipertrofia ventricolare sinistra concentrica e queste due modificazioni portano a un aumento della richiesta miocardica di ossigeno e, quindi, a danno che in ultima analisi sarà ischemico, poiché le pressioni sistemiche possono ridursi e la tensione di parete si incrementa col risultato di irrorare male il tessuto sub endocardio. Una malattia arteriosa coronarica (CAD) significativa si sviluppa in quasi il 50% dei pazienti anziani. Si può avere anche il rischio di aritmie  de di sincope da sforzo, poiché il cuore non è in grado di supportare la necessità di sangue e di ossigeno dell’organismo sotto sforzo.

 

Restringimento anormale dell’orifizio valvolare aortico.

Sintomi e segni

La maggior parte dei pazienti con stenosi valvolare aortica è asintomatica. Un soggetto con restringimento della valvola aortica, però, nella fasi avanzate della patologia, può presentare facile affaticamento e fame d’aria, che non è sempre correlabile a patologie respiratorie o bronchite cronica (cfr Speciale Bronchite cronica), ma appunto al fatto che l’efflusso di sangue ad ogni sistole è ostacolato, per cui ne risente il cuore che deve spingere contro una valvola ristretta, con notevole sforzo e riduzione della quantità di sangue. Ne deriva una sintomatologia, dicevo, variegata, che agli occhi del medico poco esperto, può essere scambiata per una sintomatologia respiratoria, perché il paziente vi parlerà di affanno, ma anche di sincopi, di sensazioni di vertigini o peggio come attacco ischemico transitorio o attacchi ischemici vascolari cerebrali.  Talora compare dolore al petto (cfr Il dolore al torace). Il dolore precordiale, che, di solito, è caratteristico dell’angina pectoris, è un sintomo precoce. Durante sforzo, in circa un terzo dei pazienti sintomatici si verifica presincope (transitoria alterazione dello stato di coscienza) o sincope. La dispnea da sforzo può progredire fino all’edema polmonare o un edema polmonare può verificarsi anche improvvisamente, senza sintomi prodromici.

All’auscultazione si apprezza un  soffio sistolico, aspro, forte, in crescendo-decrescendo, spesso associato a un fremito, è massimo a livello del margine sternale superiore destro. L’ECG mostra evidenza di ipertrofia ventricolare sinistra, ma l’iperespansione polmonare può mascherare l’aumentato voltaggio ventricolare sinistro.

Diagnosi.

Si avvale dell’indagine strumentale ecocardiografica che evidenzia la calcificazione dell’anulus ed il mancato rilasciamento valvolare è visibile con lo strumento. E’ possibile anche, servendosi dell’esame Rx torace, apprezzare le calcificazioni dell’anulus . L’ecocardiografia bidimensionale è usata per valutare le dimensioni delle camere cardiache, l’ispessimento parietale, la cinesi parietale, il movimento dei lembi valvolari, le dimensioni dell’orifizio valvolare e la calcificazione valvolare. L’ecocardiografia Doppler viene utilizzata per misurare la velocità del flusso ematico intracardiaco, da cui può essere calcolata la gravità del rigurgito o dell’ostruzione valvolare. Misurazioni seriate possono documentare la progressione della malattia.Se la stenosi è asintomatica,in genre è possibile valutare con sonda ecocolordoppler una velocità massima del sangue attraverso la stenosi,  <4 m/sec, gradiente medio di pressione transvalvolare < 40 mmHg, area dell'orifizio aortico > 1 cm2) e la frazione di eiezione è superiore al 50%, non si ha il bisogno di intervenire chirurgicamente. Se la stenosi è sintomatica ed è severa (velocità massima del sangue attraverso la stenosi, rilevata con ecodoppler, >4 m/sec, gradiente medio di pressione transvalvolare >40 mmHg, area dell'orifizio aortico < 1 cm^2) è necessario l'intervento chirurgico. Le indagini, se del caso, a giudizio del medico possono continuare con studio coronarografico previo cateterismo cardiaco per determinare se è presente una coronaropatia. Sempre a giudizio del medico, ma è un esame impegnativo e rischioso dsi può eseguire un test da sforzo con monitoraggio ECG.

Prognosi e terapia

I pazienti anziani con stenosi valvolare aortica non critica richiedono controlli seriati perché la stenosi spesso progredisce in modo non prevedibile, con possibile exitus improvviso. E’ indicata la sostituzione valvolare nei pazienti sintomatici con stenosi valvolare aortica emodinamicamente significativa, perché la loro attesa di vita è ridotta. La mortalità a tre anni, nei pazienti sintomatici non trattati, è di circa il 50% ed in quelli sintomatici è del 50% a 1 anno e diventa del 65% a 2 anni.

La valvuloplastica percutanea con palloncino è usata solo come palliazione sintomatica nei pazienti gravemente compromessi che non sono candidati alla chirurgia, per colpa del grande rischio anestesiologico e di colleghi della rianimazione assai scrupolosi e della “medicina difensiva”, piaga della lacuna legislativa italiana, che colpisce i medici laboriosi con le denunce e premia quelli non interventisti  ed omissivi che spesso, ahimè, si riscaldano al fuoco della terapia mentre i primi si bruciano nelle querelle!

 

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