E se il figlio non arriva

Che cosa fare se il figlio non arriva?

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riflessioni ed appunti del dott. Claudio Italiano, internista ospedaliero

Definizione.

Se dopo un anno di rapporti condotti con l’intento di concepire non arriva la gravidanza, allora vuol dire che la coppia è sterile. Possiamo allora distinguere 2 tipi di sterilità:

se fino ad allora non si è concepito, si parla di sterilità primaria
se in precedenza si era concepito, di sterilità secondaria.

Normalmente una coppia che ha rapporti regolari, al primo ciclo ha il 25% di probabilità di concepire un figlio, al secondo ciclo la probabilità è del 40%, per salire all’80% nel primo anno di rapporti sessuali; solo il 20% delle coppie concepisce al secondo anno. Il problema della infertilità è molto frequente poichè interessa dal 15 al 20% delle coppie ed aumenta in percentuale a seconda dell’età; così se in generale, per definizione, 20% delle coppie sono sterili, tra i 30 ed i 34 anni d’età lo sono il 28%, tra i 35 ed i 39 anni lo sono il 40%, tra i 40 ed i 44 anni il 50%; infine si dice che una donna che supera i 48 anni, a meno che non si intervenga con opportune terapie, è sterile definitivamente. E’ a tutti noto, comunque, il caso di quella donna di 60 anni che ha concepito e partorito, dopo opportune tecniche di procreazione assistita.

Cause di sterilità della coppia.

Le cause vanno ricercate nella vita stressante, nell’alimentazione scorretta; per esempio le carni bovine contengono elevato tenore in anabolizzanti con azione estrogenino-simile; inoltre il fumo di sigaretta agisce sulla motilità degli spermatozoi, le infezioni genitali; perfino la banale candidosi vaginale, patologia molto comune fra le donne, può essere alla base di infertilità. Non ultimo il ruolo che gioca la donna nella vita moderna, i ritmi snervanti di lavoro a cui è sottoposta, la incapacità a rilassarsi ed a pensare solo alla famiglia, questo maledetto euro che ci impoverisce tutti, sono alla base dei fattori psico-sociali responsabili di ipofertilità e/o infertilità.

La sterilità, tuttavia, non è solo della donna, anche se nel 50% dei casi, essendo più complesso il ruolo giocato dalla donna nella procreazione, la sterilità è dovuta proprio alla figura della partner. Nel 40% dei casi è l’uomo ad essere sterile, in genere per aspetti qualitativi e quantitativi della produzione degli spermatozoi. Una delle ragioni più banali può essere rappresentata dalla presenza di varicocele sinistro, cioè di un’alterazione del plesso pampiniforme venoso del testicolo, responsabile di un aumentio di temperatura dello stesso e, dunque, di infertilità maschile. Ma la sterilità può dipendere anche, nel 10% dei casi, dalla coppia in sé, per una inispiegabile incompatibilità per cui entrambi i coniugi insieme risultano sterili, ma se viene cambiato il partner la sterilità si annulla.
La durata della sterilità costituisce uno degli indicatori prognostici più significativi: coppie con una storia di sterilità primaria più lunga di 3 anni hanno una probabilità minima di ottenere una gravidanza spontanea. L’origine multifattoriale della sterilità di coppia oggi, rispetto a qualche anno fa, è più chiara, e si ritiene che il fattore maschile sia responsabile del 40-50% dei casi della mancanza di gravidanze. Tale dato, rapportato alla popolazione generale, indica che il 5-10% degli uomini in età riproduttiva è infertile. A tale percentuale va poi aggiunta la quota dovuta alle forme idiopatiche o di sterilità inspiegata, di cui una parte è sicuramente attribuibile ad un fattore maschile misconosciuto.

A questo punto se dopo uno o due anni c’è sterilità che fare?

Se la sterilità perdura ormai da tre anni, è difficile avere un concepimento; si impongono dunque delle indagini del caso che sono:

indagini ormonali. Le indagini ormonali si eseguono mediante prelievi di sangue in determinati giorni del ciclo e consentono di valutare in maniera indiretta l'ovulazione e di individuare eventuali squilibri ormonali. Si dosano gli ormoni che regolano le funzioni della ghiandola ipofisaria, delle ovaie e dell'utero nelle varie fasi del ciclo. I più importanti sono: l'FSH, l'LH, l'estradiolo (E2), il progesterone (P), la prolattina (Prl), gli androgeni e gli ormoni tiroidei, quali la Tiroxina e la Triiodotironina libere (fT3, fT4), il Tireostimolante (TSH).
Ecografia pelvica. Si effettua con una sonda ecografica per via transvaginale, subito alla prima visita della paziente; consente di valutare la presenza o meno di lesioni e/omalformazioni uterine, fibromiomi, cisti ovariche. Inoltre permette di studiare la crescita follicolare nei protocolli di induzione dell'ovulazione multipla e nel prelievo ecoguidato degli ovociti in caso di tecniche di fecondazione assistita.
Isterosalpingografia. E' un esame un po’ più invasivo; si effettua iniettando un colorante (m.d.c.) attraverso la vagina, risalendo in utero e fino alle tube; questa indagine consente di studiare la cavità uterina e soprattutto la conformazione e la pervietà delle tube. Si esegue preferibilmente durante la fase follicolare (8°-12° giorno del ciclo) in assenza di infezioni cervico-vaginali
Tamponi cervicali. Si tratta di un esame eseguito per la ricerca di eventuali agenti infettivi presenti nella cervice uterina e più frequentemente responsabili di importanti infiammazioni croniche che possono alterare in maniera permanente la fertilità. I tamponi , tramite impiego dello speculum in vagina, vengono posizionati nel collo dell'utero e successivamente posti in terreni di coltura specifici per la crescita dei germi.

Isteroscopia E’ un esame che permette, attraverso una sottile sonda a fibre ottiche inserita all'interno dell'utero, di esaminare la cavità uterina, per visualizzare e trattare eventuali malformazioni, fibromi, polipi. Diventa operativa e si esegue in sala operatoria sotto anestesia se bisogna trattare le patologie evidenziate.
Laparoscopia Consente di valutare la presenza di endometriosi, di aderenze o di altre patologie che causano sterilità, meccanica e non. E’ una tecnica invasiva: si esegue, cioè, in anestesia generale: attraverso una piccola incisione dentro l'ombelico s'inserisce una piccola sonda ottica che consente di osservare direttamente tutti gli organi pelvici.

Esami diagnostici per il partner maschile

Spermiogramma con microscopia elettronica (TEM)
E’ un esame molto importante e complementare allo spermiogramma per valutare la fertilità maschile; il quantitativo del seme deve essere almeno 2 ml per eiaculato, con conta > 20 milioni fino a 200 milioni per ml. Permette di analizzare le caratteristiche del liquido seminale attraverso l'osservazione al microscopio di una piccola quantità di sperma. Verifica che gli spermatozoi siano in numero sufficiente e mobili oltre che di forma regolare. Lo studio si attua al microscopio elettronico : è una fine tecnica altamente avanzata eseguita solo in pochi centri, come il centro diagnostico microbiologico di Milazzo, dove visito, (tel 090 -9295848); l’uomo deve astenersi dai rapporti per lo meno 4 giorni prima dello studio del seme.

· In particolare si parla di:

Aspermia : se non c'è liquido seminale.
Ipospermia : se il volume è inferiore a 2 ml.
perspermia: se il volume è superiore a 6 ml.
azoospermia : se nel liquido seminale non ci sono spermatozoi.
Oligospermia : se il numero degli spermatozoi è inferiore a 20.000.000 per ml.
Astenozoospermia : se la motilità è inferiore al 50% del numero totale.
Teratozoospermia: quando gli spermatozoi ma formati superano il 50%
Tamponi uretrali: si possono eseguire previo massaggio prostatico: un operatore, posto il paziente di fianco, inserisce il dito esploratore nel retto e preme sulle vescicole seminali e sulla prostata, mentre dall’uretra fuoriesce del liquido che bagna il tampone colturale. Altrimenti dei sottili tamponi possono essere inseriti in uretra. L'esame viene condotto in maniera molto rapida comporta tuttavia un leggero fastidio per il paziente. La spermiocoltura, viene invece eseguita direttamente sul liquido seminale, serve per l'individuazione di eventuali germi patogeni presenti nel tratto genito-urinario.
Dosaggi ormonali sul sangue
Servono a valutare FSH, LH, prolattina e testosterone e vengono effettuati nell'uomo poiché livelli alterati di questi ormoni possono influire sul processo di produzione e maturazione degli spermatozoi. E’ possibile attuare terapie del caso, per esempio gonadotropine.
Ecografia testicolare
E' un esame indolore che si esegue passando una sonda sullo scroto al fine di valutare la struttura, il volume e la sede dei testicoli. serve per individuare eventuali anomalie anatomico-funzionali, la presenza di spermatozoi nell'epididimo (organo in cui gli spermatozoi vengono accumulati) o nel testicolo. Può essere corredata dello studio doppler dei vasi spermatici per l'identificazione di eventuali patologi vascolari quali il varicocele.
Esami genetici
Lo studio del cariotipo eseguito sia nell'uomo che nella donna attraverso un semplice prelievo di sangue, permette di valutare il corredo cromosomico ed evidenziarne eventuali anomalie che interferiscono con la fertilità a vari livelli. Nel partner maschile la mappa cromosomica è utile in tutti quei casi in cui si sospetta una sterilità di tipo genetico mentre la citologia, l'istologia testicolare e la deferentovescicolografia sono indicate quando l'infertilità potrebbe essere imputata a un problema testicolare o
all'ostruzione delle vie spermatiche.

Tecniche di trattamento della sterilità di coppia

· Inseminazione intra-uterina

Consiste nel depositare direttamente nella cavità uterina il seme opportunamente preparato, eterologo o autologo; infatti con questa tecnica si cerca di far arrivare direttamente in utero e, dunque, al trezo distale delle tube, dove avviene la fecondazione, il maggior numero possibile di spermatozoi, che altrimenti sarebbe ridotto al solo 0,1%, dove solo 1:14.000.000 di spermatozoi raggiunge la meta, cioè la zona ampollare delle tube dove avviene la fecondazione.
Tale metodica trova indicazione:

In caso di oligo-astenospermia moderata
endometriosi minima,
fattori cervicale che impediscono la risalita
fattore immunologico, cioè anticorpi bloccanti gli spermatozoi.

· Tecniche di II livello
Fecondazione in vitro con embriotransfer (FIV-ET)
La FIV-ET è una tecnica di riproduzione assistita che consente di ottenere la gravidanza in coppie nelle quali la sterilità è dovuta all'impossibilità dell'incontro delle cellule germinali femminili (ovociti) con quelle maschili (spermatozoi). Si avvale della stimolazione ormonale dell’ovaio, sul prelievo dell’ovocita maturo, cosa che viene controllata ecograficamente, sulla capacitazione degli spermazoi, che vengono, per così dire attivati, e sulla fecondazione in vitro. Infine l’ovocellula fecondata viene impiantata in utero tramite un processo detto di “embrio-transfert”. Ovviamente esistono dei problemi in merito a questa metodica; per esempio insuccesso nel 10% dei casi nella fase di stimolazione dell’ovaia; inoltre gli ovociti spesso non sono utilizzati per la donna, e c’è rischio per la donna di aborto o di malformazione del nascituro.

Fecondazione in vitro mediante iniezione intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI)
L'iniezione intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI) è l'unica tecnica di micromanipolazione impiegata per la fertilizzazione in vitro degli ovociti.
La ICSI consiste nell'introduzione, sotto controllo del microscopio, di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma dell'ovocita allo scopo di ottenere la fertilizzazione. Si tratta di una tecnica molto avanzata che richiede strumenti sofisticati e si avvale di operatori esperti, impiegata quando gli spermatozoi per ostruzione dei tubuli, debbono essere aspirati direttamente dall’epididimo.

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