La stitichezza

La stitichezza

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Con il termine di stipsi si definisce la scarsa frequenza o difficoltosa evacuazione delle feci. I pazienti lamentano stipsi anche nel caso in cui avvertano la sensazione soggettiva di transito di feci "dure". La normale frequenza di evacuazioni varia da 3 volte alla settimana a 2 volte al giorno; se viceversa un soggetto evacua solo 2 volte la settimana o meno, allora si potrà parlare di stitichezza che, comunque, è sempre una condizione associata a difficoltà nell’evacuazione con necessità di ponzare, cioè di spingere. La stipsi, ancora, si può associare ad altre condizioni patologiche, per esempio dolori all’addome, meteorismo, sanguinamento rettale.

FISIOPATOLOGIA DELLA STIPSI.


Approssimativamente, 1000 ml di liquidi passano dall’ileo terminale nel cieco, principalmente costiruiti da acqua salata e fibra, cioè carboidrati indigeriti. Il passaggio al colon avviene lentamente, richiedendo da 24 a 30 ore per il transito di questo materiale dal cieco al retto; durante questo passaggio l’acqua viene assorbita e la fibra è fermentata con la produzione di gas ed acidi grassi a catena corta. Queste sostanze vengono assorbite dalla mucosa del colon e la quantità di feci rappresenta solamente una piccola frazione di quanto è entrato nel colon cioè solo 80-120 g/24 ore. Perché il materiale fecale sia espulso è necessario che vengano superati altri ostacoli e cioè che la muscolatura del pavimento pelvico sia in grado di rilasciarsi e così gli sfinteri anali, in un complesso meccanismo di contrazione, rilasciamento, e trazione del retto.

CAUSE DELLA STIPSI.

La stipsi può essere idiopatica o secondaria.
Condizioni endocrine : ipotiroidismo, panipopituitarismo, ipeparatiroidismo, feocromocitoma, glucagonoma
Condizioni metaboliche: diabete mellito, ipercalcemia, ipopotassemia, porfiria
Patologie neurologiche: neuropatia autonomica, amiloidosi, diabete, patologie paraneoplastiche, malattia di Chagas, neurofibromatosi, ganglioneuromatosi, malattia di Hirschprung e varianti, discopatia lombare, tabe dorsale, sclerosi multipla, morbo di parkinson, ictus, neoplasie cerebrali
Disturbi della regione anorettale e del colon
Stipsi da farmaci
Lesioni dolorose anorettali: ragadi anali,emorroidi trombizzate, prolasso della mucosa, proctite ulcerativa,

Lesioni stenotiche: neoplasie, diverticoliti, stenosi infiammatorie, ischemia, volvolo, endometriosi

 

L’approccio al paziente con stipsi.

STIPSI IDIOPATICA

Meccanismi che determinano la stipsi possono essere il transito rallentato, inadeguatezza della propulsione lungo il colon, con disfunzione delle fibre nervose enteriche o della muscolatura liscia del colon. Il rallentamento del transito è il meccanismo più frequente, che interessa il 75% dei soggetti, ossia nel colon il tempo di transito deve essere massimo di 30 ore, se è maggiore allora le feci si disidratano. I soggetti che presentano un’ostruzione funzionale di espulsione generalmente lamentano difficoltà di evacuazione o dischezia. Le cause del lento tempo di transito sono da ricercarsi in alterazioni del sistema nervoso enterico o della muscolatura liscia. La presenza di ostruzione funzionale o dissergia o anismo è dovuta ad una contrazione paradossa della muscolatura del pavimento pelvico o dello sfintere anale esterno che verifica durante il tentativo di defecazione. Ogni soggetto affetto da stipsi dovrebbe essere valutato attentamente dal punto di vista anamnestico e sottoposto ad esame obiettivo per comprendere la sintomatolgia riferita ed escludere cause di stipsi secondaria.

INDAGINI

Esame obiettivo locale
Valutazione del tono dello sfintere
Ricerca di ipopotassemia, TSH, ipotiroidismo, ipercalcemia
Anoscopia e rettosigmoidoscopia o pancolonscopia per escludere tumori
Rx diretta addome per escludere la presenza di neoplasie o clisma opaco a doppio contrasto
Test di espulsione del palloncino
Defecografia: consiste nella introduzione di bario nel retto e con la videofluoroscopia si rilevano i movimenti del pavimento pelvico e si ricercano segni di prolasso e di intussuscezione e si rileva l’angolo rettale col pavimento pelvico;
Tempo di transito intestinale con capsula a 24 anelli di Sitzmarks ed esecuzione di una lastra a 24-72 e 120 ore;

TRATTAMENTO DELLA STITICHEZZA

L’incremento dell’assunzione quotidiana di fibra a 20-30 g/die rappresenta l’obiettivo principale del trattamento dietetico della stipsi; ciò è ottenibile con l’introduzione di una dieta ad hoc, con psyllium, ed altri prodotti a basi di fibra. La fibra, però, può determinare flatulenza e, quindi, all’inizio occorre andare piano, per non avere dolore addominale e meteorismo.Tecniche di biofeedback. I pazienti affetti da stipsi ostruttiva fuinzionale per disfunzione del pavimento pelvico possono ottenere giovamento da tecniche di defecazione, comprese manovre come la pratica di piccoli clisteri di acqua tiepida o supposte o microclismi. La tecnica di biofeedback si avvale di elettromiografia per visualizzare il rilassamento dello spasmo della muscolatura durante la defecazione.
Lassativi: sali di magnesio, lattulosio, polietilenglicole (PEG), da usare con parsimonia perché possono dare il colon da catartici
Agenti sistemici: il tagaserod (non in commercio in italia) il betanecolo, il misoprostyolo, la colchicina, con azione sulla funzione nervosa locale e sulla muscolatura enterica.
Chirurgia: colectomia subtotale nei pazienti con inerzia colica.
 

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