LA STITICHEZZA, LA CURA

 appunti del dott. Claudio Italiano

 La stitichezza classicamente  colpisce per lo più il sesso femminile, con un rapporto di 4: 1 ed aumenta con l'età (12% tra 30 e 64 anni e 23% tra 65 e 93 anni). Uno studio condotto in Italia sulla popolazione degli assistiti dai Medici di Medicina Generale riporta una prevalenza media del 18 %, di cui 25 % ne le donne ed 11 % negli uomini. La stipsi cronica h un notevole impatto sulla qualità di vita dei pazienti che risulta proporzionale alla gravità dei sintomi ed appare anche correlata, come fattore di rischio o di peggioramento, ad alcune condizioni patologiche del colon, come la malattia diverticolare ed il cancro del colon. La stipsi cronica funzionale può essere secondaria a patologie endocrine, neurologiche o muscolari che possono essere reversibili (ipotiroidismo, ipercalcemia) od irreversibili (miopatie, collagenopatic, malattie neurologiche centrali o periferiche, ictus), ma nella maggior parte dei casi non riconosce cause identificabili (idiopatica). I meccanismi patogenetici della stipsi funzionale sono essenzialmente due e cioè il rallentato transito nel colori e l'alterazione del meccanismo della defecazione. Questi meccanismi possono essere presenti in maniera isolata oppure essere combinati in varia misura nel singolo paziente. In ogni caso la stitichezza è solo un sintomo e non una patologia. Per esempio se ho la stipsi e vedo sangue nelle feci, posso pensare ad una stenosi dell’intestino crasso nel suo tratto terminale, dopo il discendente, per esempio al sigma e posso avere un tumore del colon. Così la stipsi è il sintomo della patologia “tumore del colon”.  Altre volte essa non risconosce fatti organici, ma solo funzionali alla sua base, e si manifesta nella popolazione occidentale per via del modo errato di condurre la vita, per l’alimentazione frettolosa dei fast food, per lo stress che sottende la sindrome del colon irritabile. Essa, ancora,  può manifestarsi in maniera acuta, quando dura da meno di tre mesi, oppure in maniera occasionale, quando dura per periodi variabili in genere associati a condizioni cliniche particolari, come ad es. la gravidanza, l'allattamento, l'assunzione di certi farmaci. Può essere, anche la conseguenza di terapie, per esempio dovuta all’impiego di diuretici dell’ansa in pazienti cardiopatici, per disidratazione delle feci ed azione intrinseca del farmaco e lo stesso accade talvolta impiegando gli ace-inibitori. La stipsi diviene un problema clinico rilevante quando si manifesta in maniera cronica e cioè quando perdura per più di sei mesi. La stipsi cronica non dovuta a cause organiche viene definita stipsi cronica funzionale e, secondo i criteri internazionali recentemente stabiliti, viene identificata sulla base di parametri clinici correlati alla difficoltà nell'evacuazione presenti da almeno tre mesi.

 Trattamento

Cominciare sempre con stile di vita, dieta per la stipsi e movimento, poi passare ai farmaci, detti "lassativi".

I lassativi possono essere classificati a seconda del loro meccanismo d'azione in 4 categorie principali:

1)       agenti formanti massa,

2)       agenti di contatto od irritanti,

3)       osmotici,

4)       altri farmaci

 Obiettivi della cura.

L’obiettivo del trattamento della stipsi cronica funzionale è sostanzialmente quello di aumentare la frequenza dell'evacuazione e di renderla più agevole, migliorando in tal modo la qualità di vita dei pazienti e le eventuali patologie colo-rettali associate. Il primo livello d'intervento è costituito dalle norme dietetico-comportamentali, volte soprattutto ad assicurare un adeguato introito di fibre,almeno 15-18 g/die) ed un'adeguata idratazione (almeno 1,5 l/die). L'uso dei lassativi risulta indicato nei pazienti che non rispondono alle norme dietetico-comportamentali, nei pazienti con disturbi che interferiscono significativamente con l'attività quotidiana, nei pazienti con presenza o rischio di complicanze (ragadi, emorroidi, ulcera del retto). Se poi il problema è l’espulsione delle feci, trovano indicazione dei piccoli clismi evacuativi da 200 ml già pronti, a base di sodio monofosfato o, più semplicemente, il vecchio clistere della nonna a base di acqua tiepida, senza abusarne, ovviamente, in modo maniacale.

Lassativi di massa.

Oggi c’è la possibilità di impiegare fibre liquide, fibre naturali o sintetiche, per implementare la quota di fibre della dieta.  Le fibre, naturali o sintetiche, sono molto usate per riequilibrare diete povere di scorie e costituiscono uno stimolo fisiologico poiché agiscono accelerando il transito mediante la distensione meccanica del colori. Esse risultano efficaci nei pazienti con stipsi di lieve entità e con rallentato transito colico ma in genere hanno un'azione lenta e possono causare sintomi dispeptici e distensione addominale che ne limitano l'uso.

Lassativi di contatto.

I lassativi di contatto possono avere un’azione lassativa o irritativa, stimolano la motilità agendo direttamente sul plesso nervoso mienterico, sul cosiddetto “cervello viscerale” che coordina i movimenti  ed alterando il flusso di acqua ed elettroliti. Ad essi appartengono composti molto noti ed usati a base di cascara, aloe, senna, o prodotti chimici come il bisacodil e l'acido ricinoleico. Questi lassativi sono sicuramente efficaci ed hanno un'azione rapida ma provocano spesso dolori addominali ed il loro uso prolungato può indurre depositi di pigmento nella mucosa (melanosìs coli) e, in alcuni casi, atonia del colon.

Lassativi osmotici.

La categoria più interessante è sicuramente rappresentata dai lassativi osmotici. Essi agiscono trattenendo acqua, aumentando la massa del contenuto intestinale e quindi stimolando in maniera fisiologica il transito. A seconda della struttura chimica sono suddivisì in tre gruppi principali : sali minerali, saccartidi e macrogol. Dei sali minerali il più usato è quello a base di solfato di magnesio (sale inglese) ma il suo impiego continuativo è controindicato per il rischio di ipermagnesemia. Le soluzioni di macrogol sono a base di PEG di vario peso molecolare e sono sicuramente efficaci anche se possono avere problemi di palatabilità e richiedono ìdratazione. Gli zuccheri non assorbibili, e principalmente il lattulosio, sono sicuramente efficaci nell'aumentare lafrequenza dell'alvo e nel ridurre la consistenza delle feci e lo sforzo evacuativo. Il loro principale effetto collaterale, peraltro dose dipendente, è rappresentato dalla distensione addominale e dalla flatulenza che ne possono limitare l'impiego.

 Altri categorie.

L’ultima categoria di lassativi comprende una miscellanea di prodotti tra cui i lubrificanti, come l'olio di vasellina o paraffina, le supposte o i microclismi a base di glicerolo. Il loro meccanismo d'azione è per lo più topico e vengono utilizzati in associazione con altri prodotti per trattare la stipsi espulsiva.   I probiotici vanno utilizzati con gli integratori, specie nelle sindome del colon irritabile. I farmaci che stimolano la motilità, procinetici od enterocinetici, attualmente in commercio hanno scarso effetto sulla motilità del colon. Nuovi composti con vari meccanismi d'azione, come tegaserod, prucalopride o lubiprostone, non sono ancora disponibili sul mercato. Appare interessante la recente introduzione in commercio di un prodotto che associa due prìncipi attivi diversi, e cioè il lattulosio e la paraffina. Entrambi questi lassativi sono conosciuti da molti anni ed usati con successo da moltissimi pazienti. L’originalità del nuovo prodotto consiste in una formulazione farmaceutica innovativa in cui il lattulosio è presente sotto forma di polvere micronizzata anidra. In questo modo si riducono gli effetti collaterali, anche perché il contenuto in lattulosio si riduce tra 1,7 e 5,2 g/die contro 10-20 g/die.

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