Stroke, come approcciare il paziente

--> Stroke, come approcciare il paziente

Stroke

appunti e riflessioni personali del dott. Claudio Italiano,

Uno dei problemi che deve affrontare il medico internista è anche quello della gestione dell’ictus cerebrale. Ora una cosa va detta subito e cioè che il paziente deve giungere all’attenzione del medico, per iniziare la terapia, nel più breve tempo possibile. Infatti le linee guida dicono che la terapia dell’ictus ha senso se è condotta entro e non oltre le 3 ore, ma recenti studi sembrano ritenere accettabile anche un lasso di tempo quantizzabile nelle 4,5 ore.

Il tempo è cervello (!), nel senso che ogni 30 minuti dallo stroke:

60 milioni di cellule neuronali si perdono
415 miliardi di sinapsi
357 km di fibre mieliniche
· Né più, né meno come se il cervello di colpo invecchiasse di 2 anni in 30 minuti

Esistono a questo scopo, a chiarimento del danno delle aree del cervello che vanno in sofferenza durante un colpo aplopettico; per comodità esse sono indicate in 4 zone, a partire da quella della necrosi, dove il flusso è sceso sotto i 25 ml/minuto ed a seguire le zone di penombra, più in periferia, dove l’irrorazione è migliore, che possono riprendere ad essere riperfuse con adeguata terapia del caso.

Vi è tutto un algoritmo da intraprendere per avere una risposta terapeutica giusta:

figura1

Le linee guida Spread 2007 affermano che:

• L'approccio clinico al paziente con sospetto ictus cerebrale che arriva in ospedale deve essere rapido e deve comprendere

– un esame obiettivo generale

– un inquadramento neurologico dettagliato

– una valutazione cardioangiologica approfondita.

– È indicato che l'inquadramento neurologico sia effettuato da neurologi specializzati nella gestione dell’ictus o, in assenza di questi, da personale medico esperto.

Algoritmo per un intervento efficace

- Valutare la storia clinica del paziente, effettuare la visita: esame obiettivo generale, vascolare e neurologico

-Passare alla valutazione dei parametri vitali, garantire un accesso venoso, effettuare un prelievo di routine, PT e PTT, ECG

- Eseguire le indagini strumentali da protocollo: TAC encefalo senza mdc o NMR, quindi eseguire un ecocolordoppler TSA

- Porre la diagnosi di natura eziologica ed impostare la terapia, mirata a risolvere il danno ischemico, effettuare la terapia riabilitativa precoce, la terapia di cotrollo delle complicanze mediche e/o neurologiche

Classificazione generale delle malattie cerebrovascolari (cfr imaging dell'ictus a cura della dott.ssa A.Garito)

• Malattie cerebrovascolari ischemiche (Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni cerebrali, di durata superiore a 24 h o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale)

• - TIA (durata dei sintomi < 24 h)

• - Ictus ischemico o infarto cerebrale

• a) in evoluzione

• b) completo (Minor e Major Stroke)

• Emorragia intracerebrale

• - in sede tipica

• - in sede atipica

• Emorragia subaracnoidea

• Ematomi sotto ed extradurali

• Trombosi venose cerebrali

area ictale, evidenziabile sulla sinistra dell'encefalo come area più scura, ipodensa Le cause della eziopatogenesi della ischemia nel cervello dipendono:

• Cause più comuni (TROMBO-EMBOLICHE)

Vasculopatia aterosclerotica

Occlusione delle piccole arterie (TIA o Ictus lacunare)

Cardioembolia

• Cause meno frequenti

Disordini ematologici/emodinamici

Ictus emicranico

Contraccetivi orali

Farmaci/droghe

• Cause inusuali

Vasculiti, vasculopatie infiammatorie secondarie (infezioni) e traumatiche (dissezione carotidea), anomalie congenite (MAV, displasia fibromuscolare), vasospasmo

Ma l’ictus nel 15% dei casi riconosce anche un insulto emorragico, cioè l’emorragia cerebrale che determina uno stravaso ematico in sede intra o extraparenchimale, per rottura di un vaso con spandimento di sangue nel parenchima e, dunque, danno ed infarcimento emorragico. Alla tac tale lesione è subito evidenziata come area iperdensa, cioè si vede “bianca”. Negli altri 85% dei casi, l’ictus è sempre ischemico, cioè dipende dalla mancata perfusione ematica dei tessuti e si associa ad un’area ischemica infartuale centrale con aree di edema perilesionale. In genera alla sua genesi concorrono le placche presenti nei tronchi sovraaotici, cioè i vasi che hanno origine dall’arco dell’aorta, che a mò di manico di ombrello, parte dal ventricolo sinistro ed, appunto, dalla sua curvatura da origine ai vasi che irrorano il cervello. Ebbene, accade che nelle zone dove i vasi sono soggetti ad insulto pressorio e a danneggiamento di parete si formino le placche e gli ateromi (cfr sviluppo di una placca, la cui genesi è simile anche per le arterie coronarie).

A tale scopo le linee guida spread 2007 consigliano di:

• definire il più accuratamente possibile (approssimazione ±30 min) l'ora di esordio dei sintomi;

• definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare;

misurare la gravità del quadro clinico (mediante l'uso di scale neurologiche quali la National Institutes of Health Stroke Scale o la Scandinavian Stroke Scale) a fini prognostici e del monitoraggio clinico successivo

Ai fini dell’inquadramento clinico di un ictus è fondamentale conoscere i segni; vediamoli:

Diagnosi sindromica dell'ictus ischemico secondo l'OCSP

Sindromi lacunari :

ictus o TIA senza afasia, disturbi visivospaziali e senza compromissione definita del tronco encefalico e della vigilanza
ictus motorio puro: deficit motorio puro che coinvolge almeno metà faccia e l'arto superiore o l'arto superiore e quallo inferiore
icuts sensitivo puro, deficit sensitivo anche solo soggettivo che deve coinvolgere almento metà della faccia e l'arto superiore e quello inferiore
ictus sensistivo-motorio: ictus sensitivo+ictus motorio
emiparesi atassica: inclise la sindrome della mano goffa-disartria e la sindrome atassia omolaterale-paresi crurale

Sindromi del circolo posteriore.

paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio e/o sensitivo controlaterale
deficit motorio e/o sensititvo bilaterale
disturbo coniugato di sguardo (orizzontale o verticale)
disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omolaterale (come visto nell'emiparesi atassica)
emianopsia isolata o cecità corticale

Sindrome completa del circolo anteriore

tutti i seguenti:
emiplegia controlaterale alla lesione
emianopsia controlaterale alla lesione
nuovo disturbo di una funzione corticale superiore (per es. afasia o disturbo visuspaziale)

Sindrome parziale del circolo anteriore

uno dei seguenti:
deficit sensitivo-motorio + emianopsia
deficit sensitivo-motorio + nuova compromissione di una funzione corticale superiore
nuova compromissione di una funzione corticale superiore + emianopsia
deficit sensitivo-motorio puro meno esteso di una sindrome lacunare
deficit di una funzione corticale superiore isolata

I Criteri dello studio TOAST ai fini fiso patogenetici di un ictus prevedono di ricercarne la causa in:

Aterosclerosi dei grossi vasi
Cardioembolia (possibile/probabile)
Occlusione dei piccoli vasi
Ictus da cause diverse
Ictus da cause non determinate

Identificazione di 2 o più cause
Valutazione negativa (criptogenetico)
Valutazione incompleta

Le sedi di lesione sono a partenza dall’atrio di sinistra che nella fibrillazione atriale è luogo di partenza degli emboli, cioè dei coaguli che passano nel ventricolo corrispondente e vengono “catapultati” dalla corrente ematica nei tronchi sovraortici. Ancora le carotidi stesse sono, come avevamo detto poc’anzi, sede di stenosi importanti e di placche ateroma siche, che ulcerandosi diventano “instabili”, cioè si rompono ed inviano materiale trombotico in circolo.

Ovviamente la diagnosi strumentale di un ictus deve essere condotta al più presto e servendosi delle tecniche più sofisticate e, comunque, anche di quelle possibili e presenti anche negli ospedali di periferia.

• La TC cerebrale senza contrasto è indicata in urgenza è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in PS (e comunque non oltre le 24 ore dall’esordio clinico) per:

– la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cerebrovascolari;

– l’identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica.

– La ripetizione della TC senza contrasto è consigliabile entro 48 ore e comunque non oltre 7 giorni dall’esordio, ed è sempre indicata nel caso di ictus grave, progressivo e qualora si ritenga necessario un chiarimento diagnostico-prognostico.

• Alla TAC encefalo oggi si associa la Risonanza Magnetica Nucleare, una tecnica che se affidata a mani esperte può portare molto frutto ai fini diagnostici, per esempio per discernere se una lesione è perfusionale e, dunque, trattabile con terapia fibrinolitica o diffusionale.

• La RMN con sequenze pesate in diffusione e perfusione o la TC perfusionale consentono un più accurato inquadramento patogenetico e prognostico ed una migliore selezione dei pazienti per terapie specifiche della fase acuta.

• L’ideale sarebbe, ma sono solo sogni, almeno per le realtà che vivono i medici di trincea, avere uno stroke unit a disposizione, insomma una sorta di struttura simile alle emodinamiche cardiologiche dove i soggetti con ictus possano essere trattati repentinamente, nell’arco delle fatidiche 3 ore e con mezzi adeguati al caso. Si tratta di unità con 4-16 posti letto, attrezzate ad hoc, con personale addestrato ed infermieri che seduta stante eseguono indagini del caso di primo livello e tracciato ecg,

In particolare l’infermiere della Stroke Unit si deve occupare, secondo le linee guida, di:

• Segni vitali (PA, respiro, temperatura)

• Accesso venoso e prelievo (emocromo, elettroliti, coagulazione)

• Glucostix: per trattare eventuale ipo/iperglicemia

• ECG (eventuale aritmia)

• Prevenzione complicanze

• piaghe da decubito,

• disfagia con ab ingestis,

• infezioni,

• disfunzioni vescicali.

Per approfondire il tema dello stroke:

L'ictus cerebrale