Stroke, come approcciare il paziente

Stroke

 

appunti del dott. Claudio Italiano,

Uno dei problemi che deve affrontare il medico internista è anche quello della gestione dell’ictus cerebrale. Ora una cosa va detta subito e cioè che il paziente deve giungere all’attenzione del medico, per iniziare la terapia, nel più breve tempo possibile. Infatti le linee guida dicono che la terapia dell’ictus ha senso se è condotta entro e non oltre le 3 ore, ma recenti studi sembrano ritenere accettabile anche un lasso di tempo quantizzabile nelle 4,5 ore.

Il tempo è cervello (!), nel senso che ogni 30 minuti dallo stroke:

60 milioni di cellule neuronali si perdono

415 miliardi di sinapsi

357 km di fibre mieliniche

Né più, né meno come se il cervello di colpo invecchiasse di 2 anni in 30 minuti

Esistono a questo scopo, a chiarimento del danno delle aree del cervello che vanno in sofferenza durante un colpo aplopettico; per comodità esse sono indicate in 4 zone, a partire da quella della necrosi, dove il flusso è sceso sotto i 25 ml/minuto ed a seguire le zone di penombra, più in periferia, dove l’irrorazione è migliore, che possono riprendere ad essere riperfuse con adeguata terapia del caso.

Vi è tutto un algoritmo da intraprendere per avere una risposta terapeutica  giusta:

 

Le linee guida Spread 2007

Esse affermano che:
• L'approccio clinico al paziente con sospetto ictus cerebrale che arriva in ospedale deve essere rapido e deve comprendere
– un esame obiettivo generale
– un inquadramento neurologico dettagliato
– una valutazione cardioangiologica approfondita.
– È indicato che l'inquadramento neurologico sia effettuato da neurologi specializzati nella gestione dell’ictus o, in assenza di questi, da personale medico esperto.

Algoritmo per un intervento efficace

- Valutare la storia clinica del paziente, effettuare la visita: esame obiettivo generale, vascolare e neurologico
-Passare alla valutazione dei parametri vitali, garantire un accesso venoso, effettuare un prelievo di routine, PT e PTT, ECG
- Eseguire le indagini strumentali da protocollo: TAC encefalo senza mdc o NMR, quindi eseguire un ecocolordoppler TSA
- Porre la diagnosi di natura eziologica ed impostare la terapia, mirata a risolvere il danno ischemico, effettuare la terapia riabilitativa precoce, la terapia di cotrollo delle complicanze mediche e/o neurologiche
 

Classificazione generale delle malattie cerebrovascolari (cfr imaging dell'ictus

a cura della dott.ssa A.Garito)

• Malattie cerebrovascolari ischemiche (Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni cerebrali, di durata superiore a 24 h o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale)
- TIA (durata dei sintomi < 24 h)
 - Ictus ischemico o infarto cerebrale
a) in evoluzione
b) completo (Minor e Major Stroke)

• Emorragia intracerebrale
• - in sede tipica
• - in sede atipica
• Emorragia subaracnoidea
• Ematomi sotto ed extraduraliarea ictale, evidenziabile sulla sinistra dell'encefalo come area più scura, ipodensa
• Trombosi venose cerebrali

Le cause della eziopatogenesi della ischemia nel cervello dipendono:

Cause più comuni (TROMBO-EMBOLICHE)

Vasculopatia aterosclerotica
Occlusione delle piccole arterie (TIA o Ictus lacunare)
Cardioembolia
• Cause meno frequenti
Disordini ematologici/emodinamici
Ictus emicranico
Contraccetivi orali
Farmaci/droghe
• Cause inusuali
Vasculiti, vasculopatie infiammatorie secondarie (infezioni) e traumatiche (dissezione carotidea), anomalie congenite (MAV, displasia fibromuscolare), vasospasmo
Ma l’ictus nel 15% dei casi riconosce anche un insulto emorragico, cioè l’emorragia cerebrale che determina uno stravaso ematico in sede intra o extraparenchimale, per rottura di un vaso con spandimento di sangue nel parenchima e, dunque, danno ed infarcimento emorragico. Alla tac tale lesione è subito evidenziata come area iperdensa, cioè si vede “bianca”. Negli altri 85% dei casi, l’ictus è sempre ischemico, cioè dipende dalla mancata perfusione ematica dei tessuti e si associa ad un’area ischemica infartuale centrale con aree di edema perilesionale. In genera alla sua genesi concorrono le placche presenti nei tronchi sovraaotici, cioè i vasi che hanno origine dall’arco dell’aorta, che a mò di manico di ombrello, parte dal ventricolo sinistro ed, appunto, dalla sua curvatura da origine ai vasi che irrorano il cervello. Ebbene, accade che nelle zone dove i vasi sono soggetti ad insulto pressorio e a danneggiamento di parete si formino le placche e gli ateromi (cfr sviluppo di una placca, la cui genesi è simile anche per le arterie coronarie).
A tale scopo le linee guida spread consigliano di:
• definire il più accuratamente possibile (approssimazione ±30 min) l'ora di esordio dei sintomi;
• definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare;
misurare la gravità del quadro clinico (mediante l'uso di scale neurologiche quali la National Institutes of Health Stroke Scale o la Scandinavian Stroke Scale) a fini prognostici e del monitoraggio clinico successivo
Ai fini dell’inquadramento clinico di un ictus è fondamentale conoscere i segni; vediamoli:

Diagnosi sindromica dell'ictus ischemico secondo l'OCSP

Sindromi lacunari :
ictus o TIA senza afasia, disturbi visivospaziali e senza compromissione definita del tronco encefalico e della vigilanza
ictus motorio puro: deficit motorio puro che coinvolge almeno metà faccia e l'arto superiore o l'arto superiore e quallo inferiore
icuts sensitivo puro, deficit sensitivo anche solo soggettivo che deve coinvolgere almento metà della faccia e l'arto superiore e quello inferiore
ictus sensistivo-motorio: ictus sensitivo+ictus motorio
emiparesi atassica: inclise la sindrome della mano goffa-disartria e la sindrome atassia omolaterale-paresi crurale

Sindromi del circolo posteriore.
paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio e/o sensitivo controlaterale
deficit motorio e/o sensititvo bilaterale
disturbo coniugato di sguardo (orizzontale o verticale)
disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omolaterale (come visto nell'emiparesi atassica)
emianopsia isolata o cecità corticale


Sindrome completa del circolo anteriore
tutti i seguenti:
emiplegia controlaterale alla lesione
emianopsia controlaterale alla lesione
nuovo disturbo di una funzione corticale superiore (per es. afasia o disturbo visuspaziale)
Sindrome parziale del circolo anteriore
uno dei seguenti:
deficit sensitivo-motorio + emianopsia
deficit sensitivo-motorio + nuova compromissione di una funzione corticale superiore
nuova compromissione di una funzione corticale superiore + emianopsia
deficit sensitivo-motorio puro meno esteso di una sindrome lacunare
deficit di una funzione corticale superiore isolata


I Criteri dello studio TOAST ai fini fiso patogenetici di un ictus prevedono di ricercarne la causa in:
Aterosclerosi dei grossi vasi
Cardioembolia (possibile/probabile)
Occlusione dei piccoli vasi
Ictus da cause diverse
Ictus da cause non determinate
Identificazione di 2 o più cause
Valutazione negativa (criptogenetico)
Valutazione incompleta
Le sedi di lesione sono a partenza dall’atrio di sinistra che nella fibrillazione atriale è luogo di partenza degli emboli, cioè dei coaguli che passano nel ventricolo corrispondente e vengono “catapultati” dalla corrente ematica nei tronchi sovraortici. Ancora le carotidi stesse sono, come avevamo detto poc’anzi, sede di stenosi importanti e di placche ateroma siche, che ulcerandosi diventano “instabili”, cioè si rompono ed inviano materiale trombotico in circolo.

Ovviamente la diagnosi strumentale di un ictus deve essere condotta al più presto e servendosi delle tecniche più sofisticate e, comunque, anche di quelle possibili e presenti anche negli ospedali di periferia.
• La TC cerebrale senza contrasto è indicata in urgenza è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in PS (e comunque non oltre le 24 ore dall’esordio clinico) per:
– la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cerebrovascolari;
– l’identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica.
– La ripetizione della TC senza contrasto è consigliabile entro 48 ore e comunque non oltre 7 giorni dall’esordio, ed è sempre indicata nel caso di ictus grave, progressivo e qualora si ritenga necessario un chiarimento diagnostico-prognostico.
• Alla TAC encefalo oggi si associa la Risonanza Magnetica Nucleare, una tecnica che se affidata a mani esperte può portare molto frutto ai fini diagnostici, per esempio per discernere se una lesione è perfusionale e, dunque, trattabile con terapia fibrinolitica o diffusionale.
• La RMN con sequenze pesate in diffusione e perfusione  o la TC perfusionale consentono un più accurato inquadramento patogenetico e prognostico ed una migliore selezione dei pazienti per terapie specifiche della fase acuta.
• L’ideale sarebbe, ma sono solo sogni, almeno per le realtà che vivono i medici di trincea, avere uno stroke unit a disposizione, insomma una sorta di struttura simile alle emodinamiche cardiologiche dove i soggetti con ictus possano essere trattati repentinamente, nell’arco delle fatidiche 3 ore e con mezzi adeguati al caso. Si tratta di unità con 4-16 posti letto, attrezzate ad hoc, con personale addestrato ed infermieri che seduta stante eseguono indagini del caso di primo livello e tracciato ecg,
In particolare l’infermiere della Stroke Unit si deve occupare, secondo le linee guida, di:
• Segni vitali (PA, respiro, temperatura)
• Accesso venoso e prelievo (emocromo, elettroliti, coagulazione)
• Glucostix: per trattare eventuale ipo/iperglicemia
• ECG (eventuale aritmia)
• Prevenzione complicanze
• piaghe da decubito,
• disfagia con ab ingestis,
• infezioni,
•  disfunzioni vescicali.

Link per approfondire il tema dello stroke

L'ictus cerebrale

Il paziente con encefalopatia multinfartuale

Il paziente vascolare con ictus ischemico o emorragico

il paziente con stenosi della carotide: che fare e perchè e con

La chirurgia vascolare ed il suo ruolo nell'ischemia cerebrale

Intervento di endoarteriectomia

L'ictus emorragico, segni e sintomi vs ictus ischemico

Il rischio cerebrovascolare

ictus- classificazione

ictus- l'esame del paziente

ictus- la diagnostica

ictus- la cura, oggi

stroke: valutazione paziente con stroke

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