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Le notizie contenute nel sito sono semplicemente delle informazioni scientifiche che in nessun caso si possono utilizzare per automedicarsi!! La terapia è un atto esclusivamente del medico che ha in cura un paziente! Alla base dell’ictus numerose problematiche, una di queste la aterotrombosi. L’endotelio, cioè il rivestimento interno della parete dei vasi sanguigni arteriosi, si riteneva un tempo che fosse sono un semplice rivestimento. Oggi sappiamo che si tratta di un vero e proprio organo che produce una serie di fattori e partecipa a numerosi processi dell’organismo. Tra i fattori ricordiamo: Ossido nitrico (NO),
Prostaciclina , EDHF (Fattore iperpolarizzante), Endothelina-1,
Trombossano A2, Prostaglandina A2 , PAF (Platelet Activating Factor),
Anione superossido , ACE (Angiotensin-converting enzyme) , Eparan-solfato
, Proteina S, Fattore Von Willebrand , Fattore tessutale (TF), Attivatore
tessutale del plasminogeno , PAI (Plasminogen activator inhibitor) ,
Lipoprotein-lipasi ,Citochine
, PDGF (Platelet-derived growth factor), FGFb (Basic fibroblast growth
factor) , IGF (Fattore di
crescita insulino-simile), TGF (Transforming growth factor), CSF (Colony-stimulating
factor).
L’endotelio
inoltre modula una serie di funzioni:
Se però l’endotelio viene aggredito da
noxae patogene l'ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, la
iperlipidemia, certe reazioni immunitarie, difficili da identificare,
fattori emodinamici, e anche azioni sull'endotelio da parte di tossine e/o
virus) la conseguenza sarà una risposta dell'endotelio a questo qualcosa
che lo disturba. Una risposta all'aggressione, risposta che però non è
degenerativa come un tempo si pensava, bensì infiammatoria, tanto che il
dosaggio della PCR è alla base del monitoraggio delle patologie vascolari
ischemiche (vedi infarto).
Alla base del processo dell’aterogenesi avremo:
a)
Aumentata
permeabilità endoteliale, adesione di leucociti, migrazione e adesione
dei monociti
b)
Attivazione
dei macrofagi e migrazione di cellule muscolari lisce dalla media
all’intima
c)
Questi
macrofagi inglobano i lipidi (foam cells)
d)
Via
via si forma l’ateroma fibrolipidico, cioè prolifera il muscolo liscio,
si depositano collagene e lipidi extracellulari e) Quando il rivestimento della capsula si rompe, intervengono le piastrine, che cercano per cosi dire di “stuccare” l’erosione della parete: ne deriva la formazione del trombo.
Essa
si avvale di :
•
Trombolitici
•
Neuroprotettori
•
Anticoagulanti
•
Antiaggreganti
piastrinici Cominciamo a parlare dei farmaci trombo
litici, cioè farmaci che sciolgono il trombo; essi si possono
somministrare per via endovenosa sistemica o meglio ancora,
intra-arteriosa loco-regionale, cioè previo l’impiego di cateterini che
raggiungono l’area di lesione. Il farmaco per eccellenza è l’r-TPA o
attivatore tissutale del plasminogeno. E’ un enzima proteolitico che
interviene nella fibrinolisi fisiologica. E’ disponibile una forma
ottenuta con tecnica ricombinante. L’impiego di tale sostanza trova
indicazione ne:
•
Deficit
neurologico focale a esordio acuto da probabile evento vascolare
•
Inizio
sintomi entro 3 ore
•
TAC
negativa o ipodensità < 1/3 del territorio dell’arteria cerebrale
media E’ viceversa sconsigliato il suo uso ne: CONTROINDICAZIONI
GENERALI (1)
•
Diatesi
emorragica nota
•
Pazienti
in terapia con anticoagulanti orali
•
Sanguinamento
in atto o recente grave
•
Storia
o sospetto di emorragia intracranica in atto
•
ESA
sospetta
•
Storia
di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma,
•
Intervento
chirurgico cerebrale o midollare)
•
Retinopatia
emorragica
•
Endocardite
batterica, pericardite
•
Pancreatite
acuta
•
Malattia
ulcerosa del tratto gastroenterico (< 3 mesi)
•
Aneurisma
arterioso, malformazione artero-venosa
•
Neoplasia
con aumentato rischio emorragica
•
Grave
epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale
(varici esofagee), epatite attiva
•
Intervento
chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi)
•
Insorgenza
dell’ictus > 3 ore
•
Ora
di insorgenza non nota
•
Deficit
lieve o rapido miglioramento dei sintomi
•
Ictus
grave clinicamente (es. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche
di neuroimmagini
•
Crisi
convulsiva all’esordio dell’ictus
•
Emorragia
intracranica alla TAC cerebrale
•
Sospetto
clinico di ESA, anche se TAC normale
•
Somministrazione
di eparina nelle precedenti 48 ore
•
PTT
eccedente il normale limite superiore del laboratorio
CONTROINDICAZIONI SPECIFICHE (4)
•
Paziente
con storia di ictus e diabete concomitante
•
Ictus
negli ultimi 3 mesi
•
Conta
piastrinica < 100.000/mm3
•
Ipertensione
arteriosa grave non controllata:
•
Terapia
aggressiva necessaria per riportare la P.A. entro questi limiti
•
Glicemia
< 50 o > 400 mg/dl
•
Paziente
in trattamento con anticoagulanti
POSOLOGIA
•
0,9 mg/Kg (max 90 mg)
•
il 10% in bolo in 1
minuto
•
il resto in infusione in
60 min
•
VANTAGGI
•
Studio
NINDS
•
per
ogni 1.000 pazienti trattati
•
evitano
morte o dipendenza a 3 mesi
•
140
tra quelli trattati entro 3 h
•
57
tra quelli trattati entro 6 h
•
77
emorragie (29 fatali)
•
r-proUK
•
Pazienti
non trattabili con trombolisi per via venosa entro 3 ore
•
Pazienti
abbastanza gravi con occlusione dell’arteria cerebrale media entro 6 ore
dall’esordio dei sintomi
•
Ischemia
dell’arteria basilare
•
Pazienti
non trattabili con trombolisi ev entro 3 ore
•
Pazienti
con occlusione della arteria cerebrale media entro 6 ore dall’esordio
dei sintomi e mediamente gravi
•
Ischemia
dell’arteria basilare
•
La
ricanalizzazione si verifica nel 40-70% dei pazienti Dei neruprotettori non ne parliamo neppure
perché essi non hanno un ruolo terapeutico! Anticoagulanti.
•
Si
dividono nei diretti, eparina
ed indiretti, anticoagulanti orali (tao),
indicate in genere nell’ Ictus cardio-embolico ad alto rischio di
recidiva, Stenosi sub-occlusive carotidee o vertebrali, Stenosi carotidee
o vertebrali instabili, condizioni con Deficit di proteina C, Deficit di
proteina S, Resistenza alla proteina C attivata (cfr
trombofilie).
Ø
Eparina
sodica :
Ø
Somministrazione
per via venosa
Ø
Bolo
iniziale: 5.000 unità
Ø
Dose
totale nelle 24 h: 20.000 -
40.000 unità in funzione del PTT che deve essere 1,5-2 volte il valore
basale Eparina calcica
Ø
Somministrazione
per via sottocutanea
Ø
12.500
unità x 2
•
Eparina
a basso peso molecolare: Dalteparina ,Enoxaparina , Nadroparina ,Parnaparina
•
4.000-6.000
unità sottocute (specifico per ogni molecola)
•
Monosomministrazione
•
Non
occorre monitorare il PTT
ANTICOAGULANTI
ORALI (tao)
NON esiste alcuna indicazione all’uso sistematico degli anticoagulanti
nella fase acuta dell’ictus
Si
impiegano solo secondariamente per:
•
Blocco
della propagazione del trombo
•
Prevenzione
delle recidive emboliche
•
Migliore
scorrimento del sangue per facilitazione del flusso nei circoli
collaterali
•
Indicati
solo nell’ ictus cardio-embolico ad alto rischio di recidiva, Protesi
valvolare, Fibrillazione atriale, IMA con trombo murale, Trombosi in atrio
sinistro
Antiaggreganti
piastrinici.
La
dose che raccomanda spread 2007 in acuto è di 300 mg/die di acido
acetilsalicilico
Nella
prevenzione del rischio trombo embolico, si impiegano:
•
Anticoagulanti
orali, Antagonizzano l’azione della Vitamina K (indispensabile per
l’attivazione dei fattori II, VII, IX, X della coagulazione).
Probabilmente è la terapia antitrombotica più efficace L’assunzione si
effettua in unica somministrazione ed alla stessa ora La dose è
personalizzata (regolando l’INR tra 2 e 3).
INDICAZIONI (prevenzione
dell’ischemia cerebrale a genesi cardio-embolica) . Fibrillazione
atriale non valvolare, Stenosi mitralica, Protesi valvolari (biologiche o
meccaniche), Dissecazione arteriosa, Pervietà del forame ovale,
Cardiomiopatia dilatativa
•
Antiaggreganti
piastrini nella terapia di prevenzione a lungo termine.
MECCANISMO
D’AZIONE
•
Aspirina
a dosaggio di 100 mg/die, inibisce la ciclossigenasi piastrinica, enzima
che trasforma l’acido arachidonico in trombossano A2
•
Dipiridamolo,
Inibisce la fosfodiesterasi piastrinica, enzima che catabolizza l’AMP
ciclico e la captazione di adenosina, sostanza che stimola la produzione
di AMP ciclico da parte dei globuli rossi
•
Asa+dipiridamolo
(aggregox), una cpr x due/die ma problema della cefalea nel 20% dei
soggetti
•
Ticlopidina
dose 250x due/die, Inibisce la risposta piastrinica all’ADP, inibendo la
sua interazione con lo specifico recettore
•
Clopidogrel
75 mg/die (plavix), meccanismo azione come per la ticlopidina
•
INIBITORI
RECETTORI PIASTRINICI IIa/IIIb ,
Abciximab,
Efibatite , Tirofiban pocp usati
Raccomandazioni
(Consensus Paper Cerebrovascular Disease) Guidelines for management of
ischaemic stroke and transient Ischaemic Attack 2008- Antithrombotic
Therapy
•
It is recommended that patients receive
antithrombotic therapy (Class I, Level A)
•
It is recommended that patients not requiring
anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A). • Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given.
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