La terapia dell'ictus

Terapia avanzata dell'ictus

 

appunti del dott. Claudio Italiano ictus- classificazione

ictus- l'esame del paziente

ictus- la diagnostica

ictus- la cura, oggi

L’endotelio inoltre modula una serie di funzioni:
Coagulazione
Interazioni endotelio – cellule ematiche
Permeabilità vasale
Tono vasale
Struttura vasale
Se però l’endotelio viene aggredito da noxae patogene l'ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, la iperlipidemia, certe reazioni immunitarie, difficili da identificare, fattori emodinamici, e anche azioni sull'endotelio da parte di tossine e/o virus) la conseguenza sarà una risposta dell'endotelio a questo qualcosa che lo disturba. Una risposta all'aggressione, risposta che però non è degenerativa come un tempo si pensava, bensì infiammatoria, tanto che il dosaggio della PCR è alla base del monitoraggio delle patologie vascolari ischemiche (vedi infarto). Alla base del processo dell’aterogenesi avremo:
a) Aumentata permeabilità endoteliale, adesione di leucociti, migrazione e adesione dei monociti
b) Attivazione dei macrofagi e migrazione di cellule muscolari lisce dalla media all’intima
c) Questi macrofagi inglobano i lipidi (foam cells)
d) Via via si forma l’ateroma fibrolipidico, cioè prolifera il muscolo liscio, si depositano collagene e lipidi extracellulari
e) Quando il rivestimento della capsula si rompe, intervengono le piastrine, che cercano per cosi dire di “stuccare” l’erosione della parete: ne deriva la formazione del trombo.      piastrine che stuccano la parete lesionata!

 

TERAPIA ANTITROMBOTICA IN FASE ACUTA


Essa si avvale di :
• Trombolitici
• Neuroprotettori
• Anticoagulanti
• Antiaggreganti piastrinici
Cominciamo a parlare dei farmaci trombo litici, cioè farmaci che sciolgono il trombo; essi si possono somministrare per via endovenosa sistemica o meglio ancora, intra-arteriosa loco-regionale, cioè previo l’impiego di cateterini che raggiungono l’area di lesione. Il farmaco per eccellenza è l’r-TPA o attivatore tissutale del plasminogeno. E’ un enzima proteolitico che interviene nella fibrinolisi fisiologica. E’ disponibile una forma ottenuta con tecnica ricombinante. L’impiego di tale sostanza trova indicazione ne:
• Deficit neurologico focale a esordio acuto da probabile evento vascolare
• Inizio sintomi entro 3 ore
• TAC negativa o ipodensità < 1/3 del territorio dell’arteria cerebrale media
E’ viceversa sconsigliato il suo uso ne:
 

CONTROINDICAZIONI GENERALI ALLA TERAPIA ANTITROMBOTICA

• Diatesi emorragica nota
• Pazienti in terapia con anticoagulanti orali
• Sanguinamento in atto o recente grave
• Storia o sospetto di emorragia intracranica in atto
• ESA sospetta
• Storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma,
• Intervento chirurgico cerebrale o midollare)
• Retinopatia emorragica
Recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di vaso sanguigno non comprimibile (es. vena succlavia o giugulare
• Endocardite batterica, pericardite
• Pancreatite acuta
• Malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (< 3 mesi)
• Aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa
• Neoplasia con aumentato rischio emorragica
• Grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva
• Intervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi)
• Insorgenza dell’ictus > 3 ore
• Ora di insorgenza non nota
• Deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi
• Ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche di neuroimmagini
• Crisi convulsiva all’esordio dell’ictus
• Emorragia intracranica alla TAC cerebrale
• Sospetto clinico di ESA, anche se TAC normale
• Somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore
• PTT eccedente il normale limite superiore del laboratorio
 

La diagnostica strumentale nella valutazione dell’ictus in fase acuta riveste un ruolo fondamentale per un corretto inquadramento sia nosografico che terapeutico. Infatti non sempre i segni che possono sembrare correlati all’ictus sono da correlare ad esse: è la diagnostica per imaging che ci guida. Sulla base dell'imaging, poi si passa alla terapia, sia lo stroke ischemico o emorragico. Nel caso di ictus ischemico si procede con la terapia antiaggregante e/o antitrombotica. Nel caso dell'ictus emorragico, si richiede la valutazione del Neurochirurgo per eventuale intervento chirurgico allo scopo di fermare l'emorragia.

Alla base dell’ictus numerose problematiche, una di queste la aterotrombosi.

L’endotelio, cioè il rivestimento interno della parete dei vasi sanguigni arteriosi, si riteneva un tempo che fosse sono un semplice rivestimento. Oggi sappiamo che si tratta di un vero e proprio organo che produce una serie di fattori e partecipa a numerosi processi dell’organismo. Tra i fattori ricordiamo:

Ossido nitrico (NO),  Prostaciclina , EDHF (Fattore iperpolarizzante), Endothelina-1, Trombossano A2, Prostaglandina A2 , PAF (Platelet Activating Factor), Anione superossido , ACE (Angiotensin-converting enzyme) , Eparan-solfato , Proteina S, Fattore Von Willebrand , Fattore tessutale (TF), Attivatore tessutale del plasminogeno , PAI (Plasminogen activator inhibitor) , Lipoprotein-lipasi  ,Citochine , PDGF (Platelet-derived growth factor), FGFb (Basic fibroblast growth factor) , IGF  (Fattore di crescita insulino-simile), TGF (Transforming growth factor), CSF (Colony-stimulating factor).


CONTROINDICAZIONI SPECIFICHE ALLA TERAPIA ANTITROMBOTICA

• Paziente con storia di ictus e diabete concomitante
• Ictus negli ultimi 3 mesi
• Conta piastrinica < 100.000/mm3
• Ipertensione arteriosa grave non controllata:
PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg
• Terapia aggressiva necessaria per riportare la P.A. entro questi limiti
• Glicemia < 50 o > 400 mg/dl
• Paziente in trattamento con anticoagulanti
POSOLOGIA
• 0,9 mg/Kg (max 90 mg)
• il 10% in bolo in 1 minuto
• il resto in infusione in 60 min
VANTAGGI
• Studio NINDS
• per ogni 1.000 pazienti trattati
• evitano morte o dipendenza a 3 mesi
• 140 tra quelli trattati entro 3 h
• 57 tra quelli trattati entro 6 h
• 77 emorragie (29 fatali)
La terapia intrarteriosa
• r-proUK
• Pazienti non trattabili con trombolisi per via venosa entro 3 ore
• Pazienti abbastanza gravi con occlusione dell’arteria cerebrale media entro 6 ore dall’esordio dei sintomi
• Ischemia dell’arteria basilare
• Pazienti non trattabili con trombolisi ev entro 3 ore
• Pazienti con occlusione della arteria cerebrale media entro 6 ore dall’esordio dei sintomi e mediamente gravi
• Ischemia dell’arteria basilare
• La ricanalizzazione si verifica nel 40-70% dei pazienti
Dei neruprotettori non ne parliamo neppure perché essi non hanno un ruolo terapeutico!
Anticoagulanti.
• Si dividono nei diretti,  eparina ed indiretti, anticoagulanti orali (tao), indicate in genere nell’ Ictus cardio-embolico ad alto rischio di recidiva, Stenosi sub-occlusive carotidee o vertebrali, Stenosi carotidee o vertebrali instabili, condizioni con Deficit di proteina C, Deficit di proteina S, Resistenza alla proteina C attivata (cfr trombofilie).
 
Ø Eparina sodica :
Ø  Somministrazione per via venosa
Ø Bolo iniziale: 5.000 unità
Ø Dose totale nelle 24 h: 20.000 - 40.000 unità in funzione del PTT che deve essere 1,5-2 volte il valore basale
Eparina calcica
Ø Somministrazione per via sottocutanea
Ø 12.500 unità x 2
 
• Eparina a basso peso molecolare: Dalteparina ,Enoxaparina , Nadroparina ,Parnaparina
• 4.000-6.000 unità sottocute (specifico per ogni molecola)
• Monosomministrazione
• Non occorre monitorare il PTT
 

ANTICOAGULANTI ORALI    (tao)

Non esiste alcuna indicazione all’uso sistematico degli anticoagulanti nella fase acuta dell’ictus
Si impiegano solo secondariamente per:
• Blocco della propagazione del trombo
• Prevenzione delle recidive emboliche
• Migliore scorrimento del sangue per facilitazione del flusso nei circoli collaterali
• Indicati solo nell’ ictus cardio-embolico ad alto rischio di recidiva, Protesi valvolare, Fibrillazione atriale, IMA con trombo murale, Trombosi in atrio sinistro
 
Antiaggreganti piastrinici.
La dose che raccomanda spread 2007 in acuto è di 300 mg/die di acido acetilsalicilico
Nella prevenzione del rischio trombo embolico, si impiegano:
• Anticoagulanti orali, Antagonizzano l’azione della Vitamina K (indispensabile per l’attivazione dei fattori II, VII, IX, X della coagulazione). Probabilmente è la terapia antitrombotica più efficace L’assunzione si effettua in unica somministrazione ed alla stessa ora La dose è personalizzata (regolando l’INR tra 2 e 3). INDICAZIONI (prevenzione dell’ischemia cerebrale a genesi cardio-embolica) . Fibrillazione atriale non valvolare, Stenosi mitralica, Protesi valvolari (biologiche o meccaniche), Dissecazione arteriosa, Pervietà del forame ovale, Cardiomiopatia dilatativa
• Antiaggreganti piastrini nella terapia di prevenzione a lungo termine.

MECCANISMO D’AZIONE

• Aspirina a dosaggio di 100 mg/die, inibisce la ciclossigenasi piastrinica, enzima che trasforma l’acido arachidonico in trombossano A2
• Dipiridamolo, Inibisce la fosfodiesterasi piastrinica, enzima che catabolizza l’AMP ciclico e la captazione di adenosina, sostanza che stimola la produzione di AMP ciclico da parte dei globuli rossi
• Asa+dipiridamolo (aggregox), una cpr x due/die ma problema della cefalea nel 20% dei soggetti
• Ticlopidina dose 250x due/die, Inibisce la risposta piastrinica all’ADP, inibendo la sua interazione con lo specifico recettore
• Clopidogrel 75 mg/die (plavix), meccanismo azione come per la ticlopidina
• INIBITORI RECETTORI PIASTRINICI IIa/IIIb , Abciximab, Efibatite , Tirofiban pocp usati
 
Raccomandazioni (Consensus Paper Cerebrovascular Disease) Guidelines for management of ischaemic stroke and transient Ischaemic Attack 2008- Antithrombotic Therapy
• It is recommended that patients receive antithrombotic therapy (Class I, Level A)
• It is recommended that patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A).
• Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given.

 

Link in tema dell'ictus:

L'ictus cerebrale

Il paziente con encefalopatia multinfartuale

Il paziente vascolare con ictus ischemico o emorragico

il paziente con stenosi della carotide: che fare e perchè e con

La chirurgia vascolare ed il suo ruolo nell'ischemia cerebrale

Intervento di endoarteriectomia

L'ictus emorragico, segni e sintomi vs ictus ischemico

Il rischio cerebrovascolare

ictus- classificazione

ictus- l'esame del paziente

ictus- la diagnostica

ictus- la cura, oggi

 

   oppure cfr indice di neurologia