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 Evitare
il sovrappeso e svolgere un’attività fisica regolare (20-30
minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) rappresentano i
mezzi più appropriati per ridurre il rischio di insorgenza di
diabete mellito tipo 2 nei soggetti con ridotta tolleranza al
glucosio (IGT, impaired glucose tolerance). (Livello della
prova I, Forza della Raccomandazione A)
I
soggetti con IGT devono ricevere un counselling sulla perdita di
peso, così come indicazioni per aumentare l’attività fisica. (Livello
della Prova I, Forzadella Raccomandazione A)
 I
soggetti con IGT devono essere incoraggiati a modificare le
abitudini alimentari secondo queste indicazioni:
–
ridurre l’apporto totale di grassi (<30% dell’apporto
energetico giornaliero) e particolarmente degli acidi grassi
saturi (meno del 10% dell’apporto calorico giornaliero);
–
aumentare l’apporto di fibre vegetali (almeno 15 g/1000 Kcal). (Livello
della Prova I, Forza della Raccomandazione
A)
Nei
soggetti con obesità
e IGT nei quali l’intervento sullo stile di vita sia fallito o
non sia applicabile, la terapia farmacologica può essere presa in
considerazione anche se risulta meno efficace dell’intervento
sullo stile di vita. (Livello
della Prova I, Forza della
Raccomandazione
B)
Quando
altre strategie si siano rivelate inefficaci, la chirurgia
bariatrica può essere considerata un’opzione in grado di
prevenire lo sviluppo di diabete tipo 2 in soggetti con obesità
severa e IGT. (Livellodella Prova I, Forza della
Raccomandazione C)
.
Dimmi
che cosa mangi e ti dirò se ti ammalerai di diabete!
-
Per
quanto riguarda i carboidrati, la maggioranza degli studi
epidemiologici osservazionali suggerisce che una dieta ricca
in fibre, cioè
verdure e frutta poco zuccherina e di
alimenti a basso
indice glicemico è protettiva nei
confronti del rischio di diabete tipo 2. I due studi più
recenti di prevenzione primaria del diabete tipo 2, il DPS (Finnish
Diabetes Prevention Study) e il DPP (Diabetes
Prevention Program) prevedevano, come base dell’intervento
multifattoriale sullo stile di vita, una riduzione del consumo di
grassi saturi e un aumento delle fibre vegetali oltre alla
riduzione ponderale e all’aumento dell’attività fisica. È
verosimile che la riduzione dell’incidenza di diabete tipo 2
ottenuta in questi studi sia dovuta in parte anche alle modifiche
della dieta; tuttavia, non è possibile
definire quanto dei risultati ottenuti derivi
Dimmi
che farmaci assumi e ti dirò se corri il rischio o meno di
diventare diabetico.
-
Il DPP (Diabetes Prevention Program) è uno studio
che ha raccolto
2155 soggetti con IGT, il cui obiettivo primario era quello di
valutare le variazioni della tolleranza glucidica mediante OGTT ,
cioè il test da carico con glucosio per os, ripetuto annualmente e attraverso la misurazione semestrale della
glicemia a digiuno.Innanzitutto è stata saggiata la vecchia e
buona metformina, un farmaco assai usato in terapia orale nel
diabete per la sua capacità di sensibilizzare all'insulina i
recettori periferici. Infatti è a tutti noto che una ragione
per cui si manifesti il diabete è proprio la mancata azione
insulina periferica. Dopo un periodo
di follow-up della durata media di 2,8 anni, l’incidenza del
diabete è risultata del 7,8% nei pazienti trattati con placebo e
del 4,8% nei pazienti trattati con metformina, dunque con
metformina si riduceva il rischio di sviluppare diabete.
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Più recentemente, l’uso della metformina è stato valutato
anche in uno studio indiano con risultati qualitativamente simili
a quelli ottenuti nel DPP, Diabetes
Prevention Program. È interessante sottolineare che in
questo studio la combinazione metformina + modifiche dello
stile di vita non era più efficace dei due interventi praticati
isolatamente.
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Quindi
sono stati valutati altri farmaci, i glitazonici, sempre farmaci
insulino-sensibilizzanti, di uso più recente nella malattia
diabetica, attraverso gli studi DPP, lo studio TRIPOD (che
impiegava il Troglitazone
in Prevention of Diabetes), condotto in donne
con pregresso diabete gestazionale, e lo studio DREAM
(Diabetes REduction Assessment with ramipriland rosiglitazone
Medication). Lo studio DPP (braccio con troglitazone) ed il
TRIPOD sono stati terminati precocemente dopo la nota segnalazione
di casi di tossicità
epatica fatale da troglitazone; il TRIPOD è
continuato in aperto sostituendo il troglitazone con il
pioglitazone.
Tuttavia, l’analisi prospettica dei soggetti trattati prima
della chiusura degli studi suggerisce una elevata efficacia
del farmaco nel prevenire la progressione verso il diabete. Nello studio DREAM sono
stati
arruolati 5269 soggetti (età >30
anni) con ridotta tolleranza al
glucosio (IGT) oppure con alterata glicemia a digiuno (IFG). I
soggetti sono stati
assegnati al gruppo placebo o al gruppo rosiglitazone (4 mg/die per i primi 4 mesi e in seguito 8 mg/die).
Il rosiglitazone
ha ridotto il rischio di
sviluppare il diabete del 60%,
in maniera statisticamente significativa rispetto al placebo.
-
La
possibilità di prevenire l’insorgenza del diabete tipo 2
mediante terapia con acarbosio è stata verificata nello studio STOP-NIDDM (Study TO
Prevent Non-Insulin- Dependent
Diabetes Mellitus). In questo trial sono stati randomizzati1429
soggetti con IGT, di cui 715 trattati con acarbosio
(100 mg per 3 volte al giorno) e 714 con placebo. La
durata dello studio è stata di 3,3 anni. L’incidenza del
diabete durante i 39 mesi di osservazione è stata del 32% nel
gruppo cui era stato somministrato acarbosio e del 42%
nel gruppo placebo, con una riduzione del rischio relativo pari
al 25%. Questi risultati hanno dimostrato che l’intervento
farmacologico con l’acarbosio nei
pazienti con IGT può ritardare la progressione verso
il diabete mellito.
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 Stile di
vita o farmaci?
Nel DPP è stato effettuato un confronto fra i due
tipi di intervento
terapeutico, da cui è emerso che le modificazioni dello
stile di vita hanno un’efficacia circa doppia nel prevenire il diabete rispetto all’intervento
con metformina (riduzione relativa rispettivamente del 58% e del
31%). Il maggior
beneficio ottenuto con la perdita di peso e l’aumento dell’attività
fisica dimostra l’opportunità, come prima scelta
nella prevenzione, di incoraggiare i pazienti a rischio affinché
modifichino il proprio stile di vita. Recentemente
gli studi di intervento con stile di vita o farmaci per
la prevenzione del diabete negli ipotolleranti ai CHO
sono stati valutati in una revisione sistematica e metanalisi
che indica che l’intervento sullo stile di vita è almeno
efficace quanto l’intervento farmacologico Gli obiettivi
da raccomandare sono modesti cali di peso (5-10%
del peso corporeo) e moderata attività fisica (30 minuti al
giorno).
Note
di farmacoeconomia
Una recente revisione sistematica della
letteratura (25) ha valutato
gli aspetti economici relativi agli interventi di prevenzione nel diabete mellito tipo
2. Da questa analisi emerge che,
anche se gli studi effettuati sono ancora pochi, le strategie che utilizzano in maniera
intensiva l’intervento sullo stile
di vita per prevenire il diabete tipo 2, come è avvenuto nel
DPP e nel DPS, sono altamente cost-effective,
nel senso che i
costi necessari per attuarle producono una riduzione della
spesa sanitaria a lungo termine. Tuttavia, il programma utilizzato
nel DPP produrrebbe costi molto elevati se fosse adottato
in un contesto di politica sanitaria rivolta alla popolazione generale. Pertanto, è
auspicabile che si individuino metodi
meno costosi in grado di raggiungere lo stesso grado di
perdita di peso osservata nel DPP. Anche l’uso di farmaci capaci di ridurre insieme
peso corporeo e iperglicemia risulta
efficace rispetto agli interventi convenzionali. Nell’attuare
le strategie di prevenzione va inoltre ricordato che
è importante che si crei una rete integrata tra livelli generali e livelli specialistici di
assistenza al fine di ottimizzare sia
lo screening sia la prevenzione del diabete tipo
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COMMENTO
Nei
soggetti con ridotta
tolleranza al glucosio (IGT) queste raccomandazioni sono
supportate dai risultati di più di un trial clinico randomizzato,
e sono quindi da considerare di grado A, in accordo
anche con le raccomandazioni nutrizionali per la prevenzione e la terapia del diabete del gruppo di
studio dell’EASD. In parole povere, si è visto che i soggetti
che hanno sovrappeso e ridotta tolleranza ai carboidrati devono
necessariamente ridurre il peso corporeo e l'assunzione id grassi
saturi nella dieta (cfr dieta
e diabete) e così pure aggiungere le fibreÈ
per non incappare nell'insorgenza del diabete.
Queste strategie sono supportati da studi clinici e dall'analisi
dei risultati ottenuti.
Stile
di vita
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In
particolare esistono studi
epidemiologici osservazionali (Nurses’
Health Study)
e di intervento non controllati e controllati
che
hanno dimostrato come un incremento dell'attività
sportiva quotidiana, anche semplicemente passeggiare di buon
passo se non si può correre, o un’attività
fisica aerobica di moderata
intensità e della durata di almeno 20-30 minuti al giorno o
150 minuti alla settimana con
perdita di
peso del 5%, riducono di circa il 60% l’incidenza del
diabete mellito
tipo 2. Quindi la prima cosa da fare per allontanare da
sè il rischio di diabete, se avete familiarità per la sua
insorgenza, se siete in sovrappeso od obesi, se avete una
ridotta tolleranza ai carboidrati è appunto dimagrire e
mantenere un programma di attività fisica regolare.
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Per
quanto riguarda le abitudini alimentari, molti studi epidemiologici
hanno tentato di valutare la relazione tra quantità/qualità
degli acidi grassi della dieta e il rischio di diabete
tipo 2. Si è visto
che cibarsi di carne grassa, di salumi, di formaggi predispone
all'obesità ed al diabete, mentre l'impiego di acidi grassi
polinsaturi, l'olio di mais per interderci, protegge
dall'insorgenza di questa malattia. Lo stesso dicasi per
quanto concerne il consumo di pesce,
in quanto la maggior parte degli studi
a riguardo mostrerebbe un effetto protettivo del pesce
nei confronti del diabete tipo 2.
Dieta
con fibra
-
Recenti
analisi del Finnish
Diabetes Prevention Study dimostrano
che, indipendentemente dalla pratica dell’esercizio fisico e
dai valori iniziali di glicemia, i soggetti che seguivano
una dieta povera in grassi e con elevato contenuto di
fibre mostravano una maggiore riduzione ponderale e una minore incidenza di diabete in
confronto ai soggetti che seguivanouna dieta ricca in grassi e
povera di fibre.
Intervento
farmacologico con altri farmaci
Un importante studio di intervento con orlistat è
lo XENDOS (XENical
in the prevention of Diabetes in Obese Subjects),
in cui si è evidenziata, dopo 4 anni di terapia, una riduzione
complessiva del 37% del rischio di diabete, che nei soggetti con
IGT ha raggiunto il 45% (13). Gli
effetti positivi di orlistat sulla glicemia sono stati confermati
successivamente anche dallo studio XXL (Xenical ExtraLarge
study), condotto in oltre 15.000 pazienti obesi con e senza diabete
tipo 2, da cui è emersa una riduzione complessiva
della glicemia a digiuno del 7,5%, in particolare del
5,1% nel gruppo dei non diabetici e del 15,0% nel
gruppo dei diabetici (14).
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L’efficacia della
terapia con statine nel
prevenire l’insorgenza del
diabete tipo 2 nei soggetti a rischio è da dimostrare, mentre è
stato dimostrato il loro ruole nella prevenzione delle malattie
cardiovascolari. La
pravastatina nello studio WOSCOPS (West Of
Scotland Coronary Prevention Study) ha dimostrato di
ridurre l’incidenza di diabete tipo 2 del 30%, suggerendo un
importante effetto pleiotropico: si è ipotizzato che
l’effetto sul metabolismo glucidico possa essere legatoalla
significativa riduzione dei trigliceridi circolanti (−12%)
rispetto ai controlli; in alternativa, la pravastatina potrebbe
ridurre le citochine infiammatorie (IL-6, TNF-) coinvolte
direttamente nella genesi dell’insulino resistenza. Altra ipotesi
evocata è il miglioramento della funzione endoteliale
con incremento della perfusione muscolare e
adiposa e aumento dell’uptake e dell’utilizzo
di glucosio. In realtà, altri studi con statine non hanno
confermato quanto
osservato nello studio WOSCOPS: è il caso degli studi
HPS con simvastatina (16), ASCOT-LLA con atorvastatina (17)
e LIPID ancora con la stessa pravastatina (18). Già
negli anni ’80 era stato evidenziato un effetto benefico del
clofibrato sulla sensibilità insulinica. Successivamente, anche
per il bezafibrato è stato dimostrato un miglioramento della
tolleranza glucidica in soggetti dislipidemici
con IGT, la riduzione significativa dei livelli di
FFA e della resistenza insulinica, la diminuzione dell’incidenza
di nuovi casi di diabete
dal 54% al 42% e il rallentamento nella
progressione dell’intolleranza glucidica. Al
momento attuale, non vi sono dati sufficientemente convincenti
che dimostrino chiaramente che l’uso di alcune classi
di farmaci antiipertensivi sia utile per prevenire la comparsa
di diabete tipo 2 nei soggetti a rischio. I pazienti con
diabete tipo 2 sono ipertesi con una frequenza maggiore rispetto
alla popolazione non diabetica. Allo stesso modo,
è stato evidenziato come i soggetti con resistenza insulinica, sindrome metabolica o
alterazione del metabolismo glicidico
siano a maggior rischio di essere ipertesi e di sviluppare
malattie cardiovascolari. L’utilizzo su larga scala di
farmaci antiipertensivi nella popolazione diabetica ha favorito già anni fa la ricerca
sulla eventuale influenza che questi farmaci potessero avere sul
metabolismo glicidico. Diversamente da quanto riferibile ai
diuretici e ai betabloccanti non
selettivi, che anche in studi di popolazione molto
ampi hanno confermato un modesto effetto peggiorativo sull’equilibrio
glucidico, i principi attivi entrati nell’uso in
anni più recenti hanno invece mostrato un effetto praticamente
nullo o addirittura lievemente migliorativo sul compenso
metabolico (calcioantagonisti, ACE-inibitori, inibitori AT-II).
La
conclusione che si può trarre è che in
generale l’impatto del trattamento antiipertensivo sul rischio di sviluppare il diabete
in soggetti predisposti è abbastanza neutro
con tendenza al peggioramento se si utilizzano diuretici
e beta-bloccanti e neutro o moderatamentefavorevole se si
utilizzano ACE-inibitori, bloccanti dei recettori AT-II
o calcioantagonisti. Nel recente studio DREAM,
che aveva come endpoint primario la comparsa del
diabete, è stato anche valutato l’effetto del ramipril. In questo studio, l’incidenza
di diabete non differiva tra ramipril e
placebo. Tuttavia, il ramipril ha mostrato di produrre una
maggior regressione a normoglicemia, che era un endpoint secondario
dello studio. Alla fine dello studio, i valori medi
di glicemia a digiuno non differivano tra ramipril e
placebo, ma la glicemia dopo 120 minuti da un carico orale di
glucosio era più bassa nel gruppo trattato con l’ACEinibitore.Un
endpoint secondario composto da infarto del
miocardio, ictus, scompenso cardiaco congestizio, morte cardiovascolare,
angina di nuova insorgenza e rivascolarizzazione,non differiva tra
ramipril e placebo; va comunque ricordato
che i soggetti arruolati non presentavano patologia
cardiovascolare. Quindi, il ramipril, in soggetti con IFG
o con IGT, non è in grado di ridurre l’incidenza di diabete o i decessi, anche se si
assiste a una maggiore regressione a
normoglicemia (11).
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