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Farmaci per il Morbo di Crohn.
appunti del
dott. Claudio Italiano
In questa pagina internet cercherò
di spiegare l'uso dei nuovi farmaci per la terapia del
morbo di Crohn;
intanto questo schema che segue rappresenta lo stato dell'arte del
trattamento del
morbo di Crohn, prima dell'avvento di questi nuovi farmaci bloccanti
del TNF alfa ( certolizumab).
Nelle forme gravissime è sempre
imperativo la nutrizione parenterale totale, cioè il digiuno
assoluto e l'ospedalizzazione, con impiego di terapie cortisoniche
endovena; quindi si poteva tentare un approccio terapeutico per os, iniziando il trattamento con
5-asa e budesonide per os (entocir), per passare all'infliximab, bloccante
del TNF alfa, oppure direttamente all'azatioprina e infliximab, per
potenziare l'azione bloccante ed aggiungere azione immunosoppressiva,
allo scopo di controllare meglio la risposta antiinfiamamtoria.
Alcuni autori suggerivano un ulteriore aggiunta di farmaco, o di
metotrexate, altro immunosoppressore, o addirittura la talidomide.
Oggi, specie per il mantenimento, per come sembrerebbe, si associa
ad infliximab il certolizumab e adalimumab.
FLOW-CHART DELLA TERAPIA PER IL M.D.CROHN
Nella forma ileale 5ASA+BUDESONIDE, se c'è remissione
passare alla cura con solo 5ASA; se no, proseguire lo
steroide. Se ancora non c'è remissione, allora impiegare l'infliximab.
Se con infliximab c'è remissione, allora talidomide. Se
viceversa l'infliximab ha dato remissione, allora si
mantiene lo stato di quiescenza con azatioprina +
metotrexate. Quindi dopo qualche tempo si mantiene con la
terapia 5 ASA
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La US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la immissione
in commercio di un nuovo farmaco per la cura del morbo di Crohn, di
questa
malattia infiammatoria intestinale cronica, molto
complicata da curarsi per via delle recidive che determina e delle
complicanze gravi che crea, non ultimo le fistole ed i tragitti
fistolosi e le stenosi del tubo digerente. In particolare il
farmaco in commercio è il certolizumab pegol (Cimzia-UCB) non ancora
disponibile in Italia. Si tratta dell’ennesimo farmaco ad azione
anticorpale che inibisce il TNF, tumor necrosis factor, una
citochina presente e responsabile dell’infiammazione intestinale nel
Crohn, cura indicata nel tipo di affezione moderata-grave,
insensibile al trattamento convenzionale. E’ il terzo inibitore del
TNF approvato dal FDA.
Inibitori del TNF per il morbo di
Crohn
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Farmaco |
Formulazione |
Dosaggio |
Costo in euro |
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Adalimumab |
Soluz. Iniett. 40 mg/0,8 ml |
40 mg Sotto cute ogni 2 settimane |
2030.26 |
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Certolizumab |
Polvere per soluz. Iniett. 200 mg |
400 mg SC ogni 4 settimane |
n.d. |
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Infliximab |
Polvere per soluz. Iniett. 100 mg |
5-10 mg/kg ev ogni 8 settimane |
1897.52 |
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Meccanismo d’azione degli inibitori del TNF. Il fattore di necrosi tumorale alfa è una citochina pro-infiammatoria. Il certolizumab è un frammento Fab
pegilato di un anticorpo anti-TNFalfa. Il compito di tali proteine è
quello di bloccare il fattore di necrosi e, quindi, la cascata
infiammatoria. Il certolizumab, però, si differenzia dagli altri
farmaci perché non induce una risposta citotossica mediata dal
complemento e neppure mediata dalle cellule T. Il meccanismo
d’azione è il seguente: si lega sia al TNF solubile sia a quello di
membrana, inibendo gli effetti infiammatori indotti dal TNF ai
propri recettori. Il vantaggio di questo nuovo farmaco verso i
precedenti è la capacità di avere maggiore potenza d’azione; in uno
studio dose-risposta, 292 pazienti con morbo di Crohn moderato-grave
hanno ricevuto certolizumab ed una percentuale maggiore di pazienti
trattati ha raggiunto una risposta clinica adeguata, definita come
riduzione del punteggio dell’indice di attività del morbo di Crohn
> di 100 punti rispetto ai valori basali, o una remissione
(punteggio < 150. ). Tuttavia il farmaco è più indicato nell’atture
una terapia di mantenimento rispetto all’infliximab. Il vantaggio è
certamente che si può somministrare sotto cute piuttosto che
endovena e prevede la somministrazione ogni 4 settimane, a
differenza di adalimumab, ma esiste un rischio di sviluppare
neoplasie maligne o infezioni gravi e, quindi, l’uso di questi
farmaci è poco chiaro.
Effetti collaterali.
In
particolare il certolizumab può causare una tubercolosi polmonare
nei soggetti che dapprima erano tubercolini negativi, cioè è
possibile che si slatentizzi o riprenda una precedente infezione da
Mycobacterium tubercolosis o addirittura una
malattia autoimmune, una sindrome lupoide. In altri pazienti si
segnalano ascessi, polmoniti e
pielonefriti nel 3% dei soggetti vs 1% di quelli trattati col
solo placebo, cioè con compresse di amido.
Per approndire il tema del Morbo di Crohn
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