--> IL PAZIENTE CON LA TOSSE

 

  IL PAZIENTE CON LA TOSSE.

appunti ed esperienza del dott. Claudio Italiano          

 

 

Definizione: la tosse è un’espirazione, cioè la fuoriuscita di aria, ma "esplosiva, per consentire il drenaggio all’esterno di corpi estranei (il boccone che va di traverso è un classico) oppure di eventuali secrezioni, per esempio il catarro del fumatore (fumo). E’ una delle cause più comuni per le quali si interpella il medico.

Patogenesi.

La tosse può essere volontaria o riflessa e come tale necessita di una via afferente, cioè una strada che conduce il segnale verso il centro, quindi il sistema nervoso centrale, ed una via efferente, cioè che porta il risultato dell’afferenza e, quindi, l’azione della tosse in sé. La via afferente comprende dei recettori di segnale che sono le terminazioni del sensitive trigemino, glossofaringeo, laringeo superiore e vago; la vie efferente segue invece il decorso del nervo laringeo ricorrente, responsabile della chiusura della glottide) e dei nervi spinali (che provocano la contrazione dei muscoli della parete addominale e toracica. Dopo uno stimolo idoneo, per esempio della polvere a cui siamo allergici, inizia una inspirazione profonda al quale segue la chiusura della glottide, il rilasciamento del diaframma ed infine la contrazione dei muscoli della parete addominale e toracica che avviene a glottide chiusa; quindi viene espulsa l’aria con violenza e con il getto d’aria vengono allontanate le secrezioni di muco e quant’altro.

Cause della tosse.

La determinano:

  • Sostanze estranee, polveri, fumo, vapori

  • Corpi estranei

  • Irritazione delle vie respiratorie e secrezioni

  • Reflusso esofageo con aspirazione di liquido in trachea

  • Farmaci per esempio gli ace-inibitori (es. enalapril e molecole simili) correlata all’accumulo di bradichinina o di sostanza P, per inibizione dell’enzima di conversione che degrada tali sostanze.

  • Infiammazione delle mucose respiratorie,

  • Broncocostrizione (asma)

  • Condizioni di edema e preedema polmonare (!!)

  • Scompenso cardiaco

  • Pertosse, cioè infezione da bordetella pertussis

  • Bronchite cronica ostuttiva

  • Attacco di asma bronchiale

  • Tumore del polmone (carcinoma bronchiale o carcinoide)

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Paziente in ortostatismo, cioè il paziente respira meglio se si trova in posizione seduta; notare l'impegno dei muscoli respiratori e l'affossamento in regione sopraclavicolare.

Come visitare il paziente? L’anamnesi, cioè la storia del malato.  (cfr anche L'pparato respiratorio )

Un’anamnesi ben accurata già indirizza verso l’eziologia della tosse.

Radiologia standard del torace che mostra un versamento massivo a sinistra in un paziente cardiopatico e broncopatico cronico con tosse insistente, specie notturnaLa tosse è acuta o cronica? C’è una possibile infezione respiratoria, c’è febbre? E’ stagionale, per esempio a primavera? Si associa ad ambascia respiratoria? C’è espettorato? E l’espettorato è striato di sangue? Il paziente fuma? Lavora a Milazzo, nelle industrie (cfr cancerogeni )? Vive in casa, in locali polverosi, es, biblioteche, archivi, studi legali con masse di pratiche incartapecorite? Usa enapren, enalapril, altri ace-inibitori? Soffre di cuore ed ha i piedi gonfi (cfr speciale scompenso cardiaco )? Ha dispnea? Ha scompenso di cuore?

Cfr  Saper auscultare_torace

Come fare l’esame obiettivo?

Esso può mettere in evidenza segni di cause extrapolmonari della tosse, come:

  • Lo scompenso cardiaco, con congestione del circolo polmonare; in questi casi il paziente è di solito anziano ed all’auscultazione del torace, compaiono i segni della congestione del piccolo circolo, cioè dei fini crepitii, ossia i segni della condizione di edema o di "polmone umido", mal aspirato dal cuore che pompa, con conseguente scambi gassosi limitati. Talora all’ispezione del naso si può repertare un’ozena, cioè una rinite cronica con mucosa appiattita e fibrosa e rinorrea, oppure una mucosa ad acciottolato o un’iperemia del faringe o placche di pus alle tonsille che documentano infezioni; all’auscultazione dei crepitii inspiratori che orientano per patologie interstiziali a carico del polmone; la radiografia del torace (rx torace) può suggerire la causa della tosse, per la presenza di lesioni pleuroparenchimale o semplicemente per le congestioni del circolo vascolare o le masse opace, i noduli, gli addensamenti polmonari, sfumati, o a margini netti, o lobati, o interi polmoni che appaiono interessati da processi infiammatori, polmoniti lobari, interstiziopatie, aspetto " a nido d’ape" ecc. Quindi la vecchia lastra ha sempre il giusto peso nel controllo del paziente. Ad essa deve seguire, se del caso, le prove di funzionalità respiratoria o spirometria, specie nel paziente bronchitico . Con la spirometria si può evidenziare il FEV 1, cioè il flusso misurato in volume al primo secondo di espirazione, espressione di ostruzione delle prime vie aeree, o broncocostrizione che nei casi più ostinati si manifesta col rumore "secco" di sibilo" o di broncostenosi serrata. Se è presente espettorato, occorre ispezionarlo ed escludere che vi possano essere tracce ematiche, espressione di lesione delle vie respiratorie, o su base infiammatoria, o su base displasica, come per i tumori, o su base infettiva, come avveniva un tempo per la tubercolosi. Se c’è un espettorato giallo-schiumoso, ci si orienta verso le forme purulente, in genere, dei bronchitici cronici fumatori, alle bronchiectasie ed alle polmoniti con ascesso polmonare. Esame che deve seguire a questi sarà la coltura dell’espettorato e l’esame a fresco con ricerca di batterio alcool-acido resistente o bacillo di Koch. Quando il sangue è più abbondante si parla di emottisi, cioè "aima ptiuo", cioè dal greco, letteralmente sputo sangue, e si fa riferimento alla emissione di sangue dalle vie respiratorie. La broncoscopia a fibre ottiche è una tecnica da eseguire per visualizzare le vie repsiratorie ed escludere lesioni, meglio se associata a BAL, cioè a lavaggio delle vie respiratorie con studio del liquido di lavaggio o a brushing, cioè spazzolamento delle lesioni e degli epiteli sospetti. Alla ispezione del bronco si potranno evidenziare dei granulomi, cosa che spesso accade nella sarcoidosi. La tac con mezzo di contrasto o senza suggerirà la natura neoplastica delle lesioni o piuttosto una semplice interstiziopatia.

Cura della tosse.

Radiologia standard di un paziente anziano con lesione del bronco di destra, rivelatasi poi un carcinoma ad uno strudio più approndito dell'ilo di destraNon è pratica da affidare al primo banconista che si incontra! Il quale vi propinerà dei farmaci da banco, praticamente facendovi perdere i soldi…. e la salute! I farmaci impiegati per la tosse sono:

  • I sedativi, che, personalmente, tranne rari casi, sconsiglio fermamente! Le uniche indicazioni si hanno nel paziente con fratture costale, paziente il quale ben presto si fa un processo broncopneumonico nell’area polmonare relativa alla frattura e, di conseguenza, necessita di sedare la sua tosse per il rischio di lacerare il polmone con la frattura della costa. I sedativi sono estratti dell’oppio, oppioidi, o oppiacei, es. il destrometorfamo e la codeina, che vengono talora venduti come prodotti di bancone.

  • Farmaci con giusta indicazione, impigati nel bronchitico cronico, sono invece i cortisonici, il metilpredinisolone, il beclometasone, il fluticasone ecc. o l’ipatropio bromuro che seda la via afferente nel riflesso della tosse;

  • I fluidificanti, ottimi farmaci per fluidificare e favorire l’espettorazione del catarro, ma pericolosi nel paziente cardiopatico, dove possono avere effetti collaterali assai spiacevoli.

  • I diuretici che trovano impiego nelle condizioni di scompenso cardiaco e di edema del polmone, per "scaricare" il circolo, per cosi dire! Nei casi più severi si ricorre anche ai nitroderivati che possono essere somministati in vena nelle urgenze es. la nitroglicerina nell’attacco di edema polmonare, per ridurre le resistenze del polmone.

  • Infine i beta 2 stimolanti per spray, quelli ad azione rapida (es. salbutamolo, il vecchio ventolin spray) e quelli long-acting, ed il formeterolo, trovano indicazione nella tosse del bronchitico cronico; da non trascurare l’azione dei teofillinici somministrati per endovena nel paziente con broncostenosi ;

  • E, dulcis in fundo, l’adrenalina che personalmente vedo utilizzare per aerosol o sotto cute diluita negli accessi di asma irrisolvibili per qualivoglia altra cura.

  • In ultimo l’intervento del Signore che dovete pregare sempre quando vi trovate di fronte un paziente asmatico! Ed io ne so qualcosa…..

  • In ultimissimo ricordate alle vostre donne, che una casa superpulita e senza polveri, con aria asciutta e viziata, in sostanza il bambino tenuto dentro casa, coperto con maglie e magliette e giubbetti vari, è più esposto alla bronchite asmatiforme di qualsivoglia bambino del terzo mondo! Lasciategli vivere la sua esistenza in pace e "quando il vento della vita soffia, lasciategli alzare le sue vele" (Spoon River).

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