Trapianto cardiaco, nozioni.

appunti del dott. Claudio Italiano

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Il primo trapianto di cuore al mondo fu eseguito il  3/12/1967 dal chirurgo sudafricano Christiaan Barnard all'ospedale Groote Schuur di Città del Capo, su Louis Washkansky di 55 anni, che morì 18 giorni dopo. La donatrice fu una ragazza di 25 anni, Denise Darvall, morta in seguito a un incidente stradale. Il 2/01/1968 lo stesso professor Barnard eseguì il secondo trapianto cardiaco, sul dentista Philip Bleiberg che visse con il cuore nuovo per 19 mesi. Nel 2005 è ventesimo anniversario del primo trapianto cardiaco in Italia. Esso rappresenta la terapia consolidata per le cardiopatie avanzate/terminali che non sono altrimenti trattabili con altri mezzi. La sopravvivenza si attesta intorno al 90% nel post-operatorio ed è del 60 e 70% a 5 anni, contro una mortalità che si valuta nel 20-40% per i cardiopatici in lista d’attesa per il trapianto. I trapianti sono in atto circa 300 per anno in Italia ed i risultati sono oggi soddisfacenti grazie ai nuovi farmaci impiegati. E’ chiaro che occorre selezionare bene i donatori ed anche i riceventi che non devono avere altre alternative terapeutiche. Inoltre occorre che la gestione del paziente sia affidata a mani esperte di centri all’avanguardia, come si evince dalla letteratura e come per altro è ricavabile dai dati del Registro della International Society for Heart and Lung Transplantation.
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Indicazioni al trapianto. L’obiettivo che ci si prefigge è quello di migliorare l’aspettativa di vita dei pazienti con cardiopatia avanzata in classe NYHA IV e III (cfr scompenso) di qualunque eziologia è alla base del trapianto di cuore. Altre indicazioni possono essere l’ischemia ricorrente e non trattabile con qualunque procedura di rivascolarizzazione, con risentimento emodinamico e le aritmie minacciose e refrattarie a tutti i trattamenti. L'indicazione clinica è rappresentata dalla cardiopatia scompensata (cfr scompenso cardiaco) allo stadio terminale con scadente qualità di vita, limitata sopravvivenza e refrattarietà alla terapia medica massimale ed alla chirurgia conservativa.	.

Le indicazioni in sintesi sono rappresentate da tutte quelle patologie cardiache che compromettono la funzione di pompa e che sono irreversibili, ma senza attendere che un paziente vado incontro alla cachessia cardiaca.

Esse sono:

• cardiopatie primitive (cardiopatia dilatativa, restrittiva o ipertrofica aritmogenica)

• cardiomiopatie secondarie (ischemia del miocardio, malattie valvolari con coinvolgimento della funzionalità contrattile, neoplastica senza metastasi, post-chemioterapica)

• cardiomiopatie congenite complesse (caratterizzate da ipertrofia e fenomeni disritmici)

Indicazioni emodinamiche

Le indicazioni emodinamiche rappresentano i parametri emodinamici presenti senza supporto farmacologico/emodinamico necessari per valutare la compromissione dei circoli.

L'indice cardiaco indica la portata in riferimento al tempo ed alla superficie corporea (Q/superficie corporea). Valore normale: 3,1 ml/min/m2. Valore patologico: < 2,5 l/min/m2.

La frazione di eiezione è un indice della contrattilità e si può valutare con ecocardiografia, scintigrafia e ventricolografia. Valore normale: 50-60&. Valore patologico: <25%.

• Comorbilità: cioè la presenza di malattie sistemiche infettive gravi, esempio l’AIDS (consentito il trapianto solo nell’ambito di protocolli di studio), l’epatite cronica da virus HBV (cfr epatite B) o da HCV (cfr epatite C) o alcune patologie severe quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva (cfr Speciale Bronchite cronica1 Speciale Bronchite cronica2 Speciale Bronchite cronica3 Speciale Bronchite cronica4 fibrosi polmonare La fame d'aria, il paziente affannato Bronchite cronica e riacutizzazioni) oppure il diabete mellito scompensato e difficilmente controllabile con la terapia (cfr Il diabete Il diabete: la cura La terapia con insulina, quando, come e perchè proprio io);

Ulcera peptica sanguinante che deve essere trattata prima del trapianto (cfr L'ulcera dello stomaco benigna)

• I pazienti neoplastici sono in genere accettati ma solo dopo un periodo di follow-up libero da recidive, perdurato almento 3-5 anni;

• La miocardite acuta poiché si associa a maggior rischio di rigetto nel post-trapianto;

• L’insufficienza renale grave, non secondaria ad insufficienza cardiaca, cioè quando la malattia non dipende dallo scompenso di pompa (ricordiamoci che la filtrazione renale dipende dalla "spinta" del cuore!)

• I pazienti che necessitano di ventilazione meccanica o ultrafiltrazione

• I pazienti con infezioni in genere, durante una sepsi, con eccezioni per quelli per i quali il trapianto s’impone in estrema urgenza e che sono apiretici da almeno 48 ore.

Valutazione del donatore.

Deve essere un soggetto di età inferiore ai 40 anni, ideale tra 16 e 30 anni, con successo ad un anno del 90% dei casi, precedentemente sano, senza fattori di rischio cardiovascolare (cfr rischio cardiovascolare), morti per trauma cranico puro, emodinamicamente stabile senza supporto inotropo o con la sola dopamina, con ecg normale, con tempo di trasporto < a 4 ore, con taglia inferiore rispetto al ricevente, specie nei riceventi che abbiamo ipertensione polmonare. Meglio donatore donna a ricevente maschio, forse per undersizing o per ridotta incidenza di coronaropatie nelle donne.

Nel post-trapianto.

Occorre una buona profilassi dalle infezioni ed il paziente va tenuto in isolamento stretto, in box con filtro; le visite sono sconsigliate o ridotte ad un solo familiare per 1-2 volte/die; la mobilizzazione del paziente avviene precocemente e la profilassi delle infezioni avviene con norme igienico-sanitarie accurate e previo impiego di antibiotico: in genere cefazolina 4g/die. Dopo il trapianto occorre supportate il tessuto miocardico trapiantato che ha subito uno shock ischemico e deve vincere le resistenze polmonari con farmaci a base di nitrossido, inoltropo e vasodilatatori, diuretici (dopamina, furosemide acido etacrinico, adrenalina, dobutamina, mirinone.

Una volta a casa il paziente deve chiamare il centro trapianti in caso di:

• febbre > 38 °C

• febbre > 38 °C con coliche addominali

• pressione arteriosa > 160 mmHg (cfr ipertensione arteriosa)

• aritmie cardiache (cfr aritmie La fibrillazione atriale)

• sincopi e lipotimie (cfr sincope)

• dispnea

• edemi declivi (cfr scompenso cardiaco)

• reazioni allergiche

• anemia con grave calo di emoglobina (cfr anemie)

• leucopenia < 4000 GB (cfr approccio al paziente)

• Il cardine del trattamento del paziente trapiantato resta l’impiego sapiente degli immunosoppressori, che inizia con impiego di steroidi e prosegue con ciclosporina o tacrolimus o azatioprina oppure micofenolato o everolimus., secondo protocolli assai precisi e collaudati che non trattiamo in questa sede.

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