Ascite

Ascite, come trattare?

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Innanzitutto abbiamo detto già dell’ascite in questo website: si tratta ovviamente di una complicanza della cirrosi epatica, cioè della presenza di liquido libero in cavità addominale, dove normalmente non ce ne deve stare, parola che deriva dal greco, "askòs", cioè otre, poiché ritenevano gli antichi discendenti di Ippocrate che bevendo vino, anche l’uomo prima o poi si trasformasse nell’otre che lo conteneva.  Qui parleremo dei meccanismi Un paziente asciticoeziopatogenetici che sottendono l’ascite e che sono rappresentati dal sodio e dal suo bilancio. Infatti il paziente con cirrosi in fase ascitica deve stare molto attento alla sua dieta che non deve contenere sodio. Il sodio, insieme agli altri ioni, (H+, K+, Cl-, Ca++, HCO3-, SO4-) contribuisce in modo determinante al mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico, che integrandosi con l’equilibrio acido-base e quello osmolare, è essenziale per il mantenimento della vita. Guai se nell’organismo esso scende sotto il 120 mEq/l, perché il sodio è come lo scheletro dell’organismo. Gli stessi Romani non ne potevano fare a meno e pagavano i soldati col sale, da cui la parola "salarium" e la parola  "prezzo salato".  Il sodio si trova nel comparto extracellulare per cui è come se le cellule siano costituite da acqua dolce ed immerse in un mare salato. Un uomo ogni giorno ne assume tra i 5 ed i 6 grammi ed in Europa, fra insaccati, sale nei cibi, verdure ed altro, comprese le acque minerali salse, si introducono ben 12 g/die, col rischio di avere poi problemi di ipertensione arteriosa. Il sodio, però, è sempre inlegame covallente col cloruro, trovandosi come sappiamo nella molecola NaCl, per cui ogni grammo di sodio avrò 2,5 g di NaCl. In una flebo di sodio, detta soluzione fisiologica, poiché ha 308 mOSm/litro, il sodio è contenuto nel quantitativo di 9 grammi per un litro, dunque 500 ml ne conterranno 5, 6 g, cioè il fabbisogno di un giorno.

Il sodio è eliminato dal rene e l’eliminazione è funzione dell’introito di sale nella dieta, ed è intorno a 100 e 250 mEq/die. Un rene che lavora bene è in grado di eliminare anche 10 grammi di sodio nel giro di tre ore. Il rene, grazie alla sua capacità di concentrare le urine in senso cortico-papillare può eliminare sodio o acqua a suo piacimento. Il medico quando diagnostica che c’è un'ascite, è tentato subito ad alleggerire il paziente, per farlo ben respirare, attraverso la pratica della "paracentesi evacuativa";egli,  cioè,  inserisce un ago in addome e cerca di sottrarre 2-3 litri di liquido ascitico che, normalmente, esce fuori a fiotto e si raccoglie nel contenitore sigillato, essendo di colore paglierino, come se si trattasse di urine. Solo qualche altra rara volta, il medico vede fuoriuscire del liquido francamente ematico, se l’ascite è neoplastica. Ma tornando alla paracentesi con essa vengono via se abbiamo tirato fuori 7 litri, almeno 1000 mEq di sodio. Con gioia il paziente, ignaro, ci ringrazia perché crede di aver risolto il problema della sua ascite imponente, ma non sa che ben presto il liquido si riformerà a spese del plasma, con riduzione della sodemia.

Ritenzione di sodio.

Il paziente cirrotico scompensato ha una ridotta escrezione renale di ioni sodio, che si riduce fino a 10 mEq/die, che sommati ad altre perdite del corpo fa arrivare a 30-35 mEq/die. Se con la dieta si apportano 130 o 260 mEq/die è facile capire che si va in bilancio positivo di sodio, con conseguente ritenzione di acqua. La ridotta escrezione renale di sodio è giustificata dal fatto che varie condizioni fisio-patologiche la determinano:

  • La causa principale è l’azione dell’aldosterone sul tubulo renale distale, che determina riassorbimento di sodio, poiché si riduce nel cirrrotico il volume efficace del sangue arterioso con attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e conseguente iperaldosteronismo;

  • L’aldosterone nel soggetto normale è catabolizzato nel fegato mentre nel cirrotico la sua eliminazione catabolica è ridotta.
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    Stante così il ragionamento se con la dieta l’apporto di sodio si riduce a soli 1,25 grammi di sale/die, in teoria si dovrebbe avere un arresto della progressione dell’ascite, ma nella pratica si è visto che non è così, anche perché il paziente è spesso pure anoressico. E poi non si può protrarre nel tempo una dieta così drastica.

    Quindi quale cura attuare nella pratica clinica del paziente ascitico ?

    Occorre dunque attuare dei provvedimenti step by step:

  • Riposo a letto + dieta iposodica+riduzione dell’introito dei liquidi
  • Impiego di diuretici risparmiatori del potassio che agiscano con azione anti-aldosteronica (spironolattone, triamterene, amiloride) dietro attento controllo degli elettroliti urinari<
  • Diuretici dell’ansa di Henle come la furosemide e la torasemide, prestando attenzione alla natriemia del paziente ed al rischio di prosciugarlo scatenando una encefalopatia porto-sistemica
  • Paracentesi + plasma expanders ed albumina, considerando i valori delle proteine e non ascoltando i familiari dei pazienti che vi stanno addosso consigliandovi di eseguire paracentesi senza indicazione

    Quindi, riassumento. Fermo restando questi 4 step terapeutici è sempre meglio tenere un paziente moderatamente ascitico anziché correre il rischio di provocare insufficienza renale acuta o encefalopatia porto-sistemica. Con la giusta cura è possibile ridurre l’ascite al massimo di 300-500 ml /die, quindi il paziente va pesato regolarmente fino a fare riassorbire un massimo di 700-900 ml/die di liquido ascitico. Poiché ogni mEq di sodio trattiene 7 ml di acqua, restringendo la dieta a 43 mEq die si arriva a queste cifre di riduzione dell’ascite.

    Problema contrario della iponatremia.

    E’ possibile, procedendo con la dieta, che il paziente effettui bene la cura, assuma regolarmente la furosemide ed il canrenoato di potassio e che il suo valore di sodemia si riduca drasticamente, perché nel frattempo continua ad assumere acqua oligominerale, come è indicato in questi casi (iponatremia da diluizione).

    Ma possiamo avere anche i seguenti quadri di iponatremia differenti:

  • Iposodemia vera; classico paziente disidratato con lingua " a pappagallo", cute che si solleva in pliche, ipotonia dei globi oculari, secchezza nelle sedi ascellari, ipovolemia e Volume efficace del sangue arterioso o VESA ridotto e deplezione dei liquidi extracellulari.
  • Iposodemia da eccesso di acqua (con modesto aumento del LEC, normo-ipervolemia, VESA immodificato, edemi assenti o modesti
    Iposodemia falsa con sodio aumentato ma ancora di più aumento dell’acqua per aumento del pool del sodio e ridotta capacità di clearance dell’acqua
    La iposodemia, perciò, va corretta in ogni caso, ma con lentezza, senza pensare ovviamente di raggiungere la soglia dei 140 mEq/litro. Dal punto di visto clinico l’iponatremia causa sofferenza cellulare cerebrale con anoressia, cefalea, nausea e vomito fino alla confusione e sonnolenza, cioò dovuto ai movimenti di acqua dall’esterno all’interno delle cellule, con iperidratazione delle cellule stesse, che si trovano, come dicemmo prima, a navigare in un mare meno salato! Se il sodio scende sotto i 130 mEq/litro c’è rischio di encefalopatia ed è utile ridurre l’apporto di acqua tra 750 e 1000 ml/die.

    Cura dell’ascite.

    Essa è un’arte; si comincia con l’impiego di canrenoato, partendo dal dosaggio di 100-200 mg/die ed andando generosamente fino a 400-500 mg/die. L’effetto di ottiene dopo 3.5 gg. Esso è idrosolubile, non subisce il primo passaggio epatico, ma bisogno stare attenti all’acidosi metabolica e alla iperkalemia. L’impiego del diuretico dell’ansa è sempre una scelta più cautelata; va bene lo stesso se il paziente ha qualche edema declive, è meglio per la sicurezza terapeutica e per non ridurre la VESA, né per fare aumentare la creatininemia e l’iperazotemia. Altro elemento è la valutazione della sodiuria gironaliera e gli indici della funzionalità renale (azotemia, creatinina, clearance della creatinina). Se il sodio urinario è > 50 mEq/die si può tergiversare nella terapia, procedendo per gradi., col riposo, con la restrizione sodica e poi col diuretico. Considerando che per mantenere la elettroneutralità ionica dell’organismo cloro e bicarbonato devono essere in equilibrio il dosaggio della cloremia ci può dare informazioni circa lo stato dei bicarbonati e dell’equilibrio acido-base. Infatti il cloro partecipa col sodio e partecipa con lo ione idrogeno nella costituzione dell’HCl. Inoltre l’equilibrio degli ioni deve essere rispettato e così pure l’elettroneutralità.

    La regola della elettroneutralità dice:

    la somma dei cationi Na+ K+ Ca+ deve essere = a Cl- e HCO3-.

    La gestione della ascite richiede, perciò, esperienza in diversi settori, gastroenterologico, nefrologico, endocrino-metabolici e di equilibrio acido-base.

    Albumina si, albumina no.

    Anche l’impiego dell’albumina è discutibile; essa è riservata nei casi di cirrosi ascitica quando la protidemia totale è ridotta e non se il suo valore è sotto i 2,5 g/dl, cioè se le proteine totali sono sotto i 5,4 g/100 ml; altra indicazione è nella paracentesi evacuativa dove si infonderanno 8 grammi di albumina ogni litro di ascite evacuata. Teniamo conto, inoltre, che le paracentesi espongono al rischio di peritonite batterica spontanea, per via della riduzione del complemento nel liquido ascitico, asportato ad ogni manovra evacuativa. Al posto dell’albumina si possono somministrare anche altri plasma expander quali il destrano 70 e l’emagel.

    Nella dieta senza sale , al posto del sale da cucina, si possono impiegare dei sostituti:
    Davasal
    Saliff
    Dietason
    Salesohn

    Cosi pure le stesse acque minerali hanno un contenuto di sodio che varia, vedi a tal proposito anche la pagina sull’acqua Fonte di Venere che nell’ascite è sicuramente sconsigliata:

    Lievissima 1.3 mg/litro
    Serranella (da Serra S.Bruno) 1.1 mg/litro
    Mangiatorella 1.3 mg/litro
    Fontalba (Montalbano Elicona) 1.5 mg/litro
    Fiuggi 6
    Panna 6.5
    Boario 11.6
    Fabia 11.7
    Sangemini 21.9
    S. pellegrino 41
    Ferrarelle 52
    Uliveto 132
    Gallinaris 500


    Gli insaccati sono assolutamente controindicati nella dietoterapia del cirrotico per il loro contenuto in sodio.
    Prosciutto cotto 500 mg/100grammi
    Prosciutto crudo 2700 mg/100 grammi
    Salame 1700 mg/100 grammi
    Carne fresca 50-60 mg/100 grammi
    Pesce 40-70 mg/100 grammi.


    Formaggi
    Ricotta solo 30 mg/100 g
    Provola 300
    Grana 1020
    Parmigiano 800
    Belpaese 630
    Svizzero 1100
    Provola piccante 1930


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