Stante così il ragionamento se con la dieta l’apporto di sodio si riduce a soli 1,25 grammi di sale/die, in teoria si dovrebbe avere un arresto della progressione dell’ascite, ma nella pratica si è visto che non è così, anche perché il paziente è spesso pure anoressico. E poi non si può protrarre nel tempo una dieta così drastica.

Quindi che fare nella pratica clinica?

Occorre dunque attuare dei provvedimenti step by step:

1. Riposo a letto + dieta iposodica+riduzione dell’introito dei liquidi

2. Impiego di diuretici risparmiatori del potassio che agiscano con azione anti-aldosteronica (spironolattone, triamterene, amiloride)

3. Diuretici dell’ansa di Henle come la furosemide e la torasemide

4. Paracentesi + plasma expanders

Fermo restando questi 4 step terapeutici è sempre meglio tenere un paziente moderatamente ascitico anziché correre il rischio di provocare insufficienza renale acuta o encefalopatia porto-sistemica. Con la giusta cura è possibile ridurre l’ascite al massimo di 300-500 ml /die, quindi il paziente va pesato regolarmente fino a fare riassorbire un massimo di 700-900 ml/die di liquido ascitico. Poiché ogni mEq di sodio trattiene 7 ml di acqua, restringendo la dieta a 43 mEq die si arriva a queste cifre di riduzione dell’ascite.

Problema contrario della iponatremia.

E’ possibile, procedendo con la dieta, che il paziente effettui bene la cura, assuma regolarmente la furosemide ed il canrenoato di potassio e che il suo valore di sodemia si riduca drasticamente, perché nel frattempo continua ad assumere acqua oligominerale, come è indicato in questi casi (iponatremia da diluizione).

Ma possiamo avere anche i seguenti quadri di iponatremia differenti:

1. Iposodemia vera; classico paziente disidratato con lingua " a pappagallo", cute che si solleva in pliche, ipotonia dei globi oculari, secchezza nelle sedi ascellari, ipovolemia e Volume efficace del sangue arterioso o VESA ridotto e deplezione dei liquidi extracellulari.

2. Iposodemia da eccesso di acqua (con modesto aumento del LEC, normo-ipervolemia, VESA immodificato, edemi assenti o modesti

3. Iposodemia falsa con sodio aumentato ma ancora di più aumento dell’acqua per aumento del pool del sodio e ridotta capacità di clearance dell’acqua

La iposodemia, perciò, va corretta in ogni caso, ma con lentezza, senza pensare ovviamente di raggiungere la soglia dei 140 mEq/litro. Dal punto di visto clinico l’iponatremia causa sofferenza cellulare cerebrale con anoressia, cefalea, nausea e vomito fino alla confusione e sonnolenza, cioò dovuto ai movimenti di acqua dall’esterno all’interno delle cellule, con iperidratazione delle cellule stesse, che si trovano, come dicemmo prima, a navigare in un mare meno salato! Se il sodio scende sotto i 130 mEq/litro c’è rischio di encefalopatia ed è utile ridurre l’apporto di acqua tra 750 e 1000 ml/die.

Cura dell’ascite.

Essa è un’arte; si comincia con l’impiego di canrenoato, partendo dal dosaggio di 100-200 mg/die ed andando generosamente fino a 400-500 mg/die. L’effetto di ottiene dopo 3.5 gg. Esso è idrosolubile, non subisce il primo passaggio epatico, ma bisogno stare attenti all’acidosi metabolica e alla iperkalemia. L’impiego del diuretico dell’ansa è sempre una scelta più cautelata; va bene lo stesso se il paziente ha qualche edema declive, è meglio per la sicurezza terapeutica e per non ridurre la VESA, né per fare aumentare la creatininemia e l’iperazotemia. Altro elemento è la valutazione della sodiuria gironaliera e gli indici della funzionalità renale (azotemia, creatinina, clearance della creatinina). Se il sodio urinario è > 50 mEq/die si può tergiversare nella terapia, procedendo per gradi., col riposo, con la restrizione sodica e poi col diuretico. Considerando che per mantenere la elettroneutralità ionica dell’organismo cloro e bicarbonato devono essere in equilibrio il dosaggio della cloremia ci può dare informazioni circa lo stato dei bicarbonati e dell’equilibrio acido-base. Infatti il cloro partecipa col sodio e partecipa con lo ione idrogeno nella costituzione dell’HCl. Inoltre l’equilibrio degli ioni deve essere rispettato e così pure l’elettroneutralità.

La regola della elettroneutralità dice:

la somma dei cationi Na+ K+ Ca+ deve essere = a Cl- e HCO3-.

La gestione della ascite richiede, perciò, esperienza in diversi settori, gastroenterologico, nefrologico, endocrino-metabolici e di equilibrio acido-base.

Albumina si, albumina no.

Anche l’impiego dell’albumina è discutibile; essa è riservata nei casi di cirrosi ascitica quando la protidemia totale è ridotta e non se il suo valore è sotto i 2,5 g/dl, cioè se le proteine totali sono sotto i 5,4 g/100 ml; altra indicazione è nella paracentesi evacuativa dove si infonderanno 8 grammi di albumina ogni litro di ascite evacuata. Teniamo conto, inoltre, che le paracentesi espongono al rischio di peritonite batterica spontanea, per via della riduzione del complemento nel liquido ascitico, asportato ad ogni manovra evacuativa. Al posto dell’albumina si possono somministrare anche altri plasma expander quali il destrano 70 e l’emagel.

Nella dieta senza sale , al posto del sale da cucina, si possono impiegare dei sostituti:

• Davasal

• Saliff

• Dietason

• Salesohn

Cosi pure le stesse acque minerali hanno un contenuto di sodio che varia, vedi a tal proposito anche la pagina sull’acqua Fonte di Venere che nell’ascite è sicuramente sconsigliata:

• Lievissima 1.3 mg/litro

• Fiuggi 6

• Panna 6.5

• Boario 11.6

• Fabia 11.7

• Sangemini 21.9

• S. pellegrino 41

• Ferrarelle 52

• Uliveto 132

• Gallinaris 500

Gli insaccati sono assolutamente controindicati nella dietoterapia del cirrotico per il loro contenuto in sodio.

• Prosciutto cotto 500 mg/100grammi

• Prosciutto crudo 2700 mg/100 grammi

• Salame 1700 mg/100 grammi

• Carne fresca 50-60 mg/100 grammi

• Pesce 40-70 mg/100 grammi.

Formaggi

• Ricotta solo 30 mg/100 g

• Provola 300

• Grana 1020

• Parmigiano 800

• Belpaese 630

• Svizzero 1100

• Provola piccante 1930