Trattamento dell'infertilità nella donna

Che cosa c'è di clinicamente evidente nelle cure per l'infertilità.

cfr anche sterilita

Nel ricordare che le notizie contenute nella pagina sono solo semplici informazioni scientifiche che non possono sostituirsi alla figura del medico che vi ha in cura ed è responsabile della vistra salute, parliamo adesso di infertilità e della sua cura.  Quante donne sognano di rimanere incinte e di portare avanti una gravidanza sana. Oggi, purtroppo il fatto che una donna decida di avere un bambino in età avanzata influisce negativamente sulla possibilità di fertilità e di gravidanza. Vediamo insieme quali rimedi offre la scienza, ricordando a tutte le nostre gentili navigatrici che si può essere madri anche adottando i bambini altrui!  Seguono appresso un elenco di farmaci che sono di norma utilizzate nell'infertilità della donna.

Clomifene.

 

Una revisione sistematica ha trovato che il clomifene aumenta in maniera significativa le probabilità di gravidanza in donne con frequenti cicli anovulatori rispetto al placebo. Altri 4 studi che hanno confrontato clomifene e tamoxifene non hanno rilevato differenze significative in termini di frequenza di ovulazione o numero di gravidanze.

Clomifene vs placebo: Abbiamo trovato una revisione sistematica che ha confrontato clomifene (50-200 mg) e placebo in 217 cicli in donne con ovulazione infrequente .  La revisione ha trovato che il clomifene aumentava in maniera significativa le probabilità di gravidanza rispetto al placebo. Clomifene vs tamoxifene: Non abbiamo trovato revisioni sistematiche, ma abbiamo identificato 4 studi in 197 donne con cicli anovulatori o con ovulazioni poco che ha confrontato tamoxifene (dose massima 60 mg al giorno) e clomifene (dose massima 150 mg al giorno) non ha rilevato differenze significative nella frequenza complessiva di ovulazione

Effetti negativi circa l’impiego di clomifene:

Cancro dell'ovaio: In uno studio di coorte su 3.837 donne infertili sono state individuate 11 donne con cancro ovarico.

In una sottocoorte di 135 donne selezionate a caso si è inoltre riscontrato un aumento di 11 volte del rischio di cancro ovarico in quelle che assumevano clomifene per 12 o più cicli

Gravidanze multiple: gravidanze multiple si verificano nel 2-13% delle donne infertili che assumono clomifene, mentre nelle popolazioni europee e nordamericane il tasso di gravidanze multiple spontanee è pari a circa l'1-2

Il clomifene era anche implicato in 2 delle 8 serie di gravidanze quadrigemine e quinquigemine segnalate.gravida

 

 Ciclofenile

Uno studio randomizzato non ha rilevato differenze significative tra ciclofenile e placebo in termini di tassi di gravidanza.
 
Impiego di gonadotropine.

Le gonadotropine follicolo stimolanti
Le gonadotropine follicolostimolanti servono a stimolare le ovaie in modo da indurre la crescita dei follicoli. A differenza del clomifene queste sostanze agiscono direttamente sulle ovaie, mettendo in circolo nel sangue una certa quantità di ormone follicolostimolante (FSH), eventualmente associato a una certa quantità di LH. I farmaci che contengono ormoni follicolostimolanti sono usati sia per indurre l'ovulazione in donne che non rispondono al clomifene, sia, nell'ambito della procreazione assistita e in particolare nella FIVET, per ottenere una crescita follicolare multipla, cioè lo sviluppo di molti follicoli contemporaneamente.
Spesso questi farmaci vengono prescritti anche agli uomini in caso di infertilità dovuta a carenza di gonadotropine. Le gonadotropine follicolostimolanti possono essere divise in due gruppi:
a) gonadotropine menopausali
(nomi commerciali: HUMEGON, MENOGON; FOSTIMON, METRODIN) I farmaci che appartengono a questo gruppo sono chiamati così perché contengono ormoni estratti dall'urina di donne in menopausa (fino a qualche anno fa non c'era altro modo di procurarsi FSH e LH umano!). Alcuni, come HUMEGON e MENOGON, contengono in pari quantità FSH e LH. Altri, come FOSTIMON e METRODIN, contengono solo FSH.
b) gonadotropine ricombinanti
(nomi commerciali: GONAL-F, PUREGON, LUVERIS) Secondo alcuni ricercatori, le gonadotropine menopausali potrebbero presentare degli svantaggi dovuti al modo stesso in cui sono prodotte, fra cui il basso grado di purezza. Anche per ovviare a questi inconvenienti da una decina d'anni sono stati immessi sul mercato nuovi farmaci a base di FSH prodotto artificialmente con l'ingegneria genetica e in particolare con la tecnica del DNA ricombinante: in una coltura di cellule ovariche di criceto vengono inseriti i geni contenenti il DNA che codifica l'FSH umano, e quando le cellule iniziano a produrre l'FSH questo viene estratto dal mezzo di coltura e purificato. I due farmaci a base di FSH ricombinante sono il GONAL-F e il PUREGON. Di recente se n'è aggiunto un terzo, il LUVERIS, che è il primo farmaco contenente LH ricombinante.
Le gonadotropine follicolostimolanti si assumono in dosi variabili a seconda del tipo di terapia. Per gli uomini la terapia consiste in genere in 3 iniezioni alla settimana per 3-6 mesi. Per le donne nell'ambito di una terapia per anovulatorietà o di una leggera stimolazione in vista di una IUI raramente si superano le dosi minime (ad es. 75 UI al giorno per alcuni giorni), mentre per ottenere una superstimolazione ovarica nell'ambito di una FIVET si può arrivare a 800-900 UI al giorno. Non c'è uno schema valido in tutti i casi, e la posologia viene decisa di volta in volta dal medico a seconda della risposta individuale.

IN OGNI CASO L'ASSUNZIONE DI GONADOTROPINE DEVE AVVENIRE SEMPRE SOTTO CONTROLLO MEDICO

Le gonadotropine sono sostanze potenti che devono essere prese sotto stretto controllo di un medico specialista. Prima di iniziare il trattamento bisogna escludere una serie di controindicazioni, e durante il trattamento è indispensabile un monitoraggio quotidiano tramite ecografie (per controllare lo sviluppo dei follicoli) e prelievi di sangue (per controllare il livello degli estrogeni). Un'eccessiva stimolazione delle ovaie può portare all'iperstimolazione ovarica, una grave condizione che può essere mortale .  Una revisione sistematica non ha rilevato differenze significative tra gonadotropine umane menopausali e urofollitropina. L’ urofollitropina umana altamente purificata od ormone follicolo-stimolante o FSH, viene estratta dall'urina di donne in menopausa. L'urofollitropina umana appartiene alla classe degli ormoni sessuali chiamati gonadotropine. La sua azione fisiologica principale, nella donna, è la stimolazione dello sviluppo dei follicoli fino a maturazione; in uno di questi si svilupperà un ovulo espulso durante l'ovulazione (indotta dall'impiego di un altro ormone chiamato HCG, e che potrà in seguito essere fecondato. Urofollitropina è indicato nel trattamento dei disturbi della fertilità nelle donne con mestruazioni scarse o assenti, a causa di una carenza d'urofollitropina, nelle quali si vuole far sviluppare nell'ovaio un solo follicolo. Urofollitropina  è anche indicato nelle donne che hanno fatto ricorso a tecniche di riproduzione assistita. Queste tecniche richiedono lo sviluppo di più follicoli contemporaneamente. Urofollitropina può essere impiegato unicamente su prescrizione medica e sotto rigoroso controllo medico.in termini di tassi di gravidanza. Tre studi randomizzati non hanno osservato differenze significative nei tassi complessivi di gravidanza o nel numero di nati vivi con follitropina o urofollitropina. La revisione ha trovato che rispetto alle gonadotropine menopausali l’urofollitropina riduce in maniera significativa il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica, anche se solo in donne non trattate contemporaneamente con analoghi del GnRH. Studi osservazionali indicano che l’uso di gonadotropine può essere associato a un aumento del rischio di cancro dell’ovaio e di gravidanze multiple.
 

Effetti positivi
Gonadotropine vs follitropina.
Una revisione sistematica (data della ricerca non riportata, 14 studi randomizzati, 388 donne con subfertilità associata a sindrome dell'ovaio policistico che ha confrontato gonadotropine menopausali umane e urofollitropina (ormone follicolostimolante urinario) non ha rilevato differenze significative nei tassi di gravidanza
 Follitropina vs urofollitropina: 172 donne con anovulazione normogonadotropa resistente al clomifene non hanno presentatoo differenze significative in termini di tassi complessivi di ovulazione (95% con follitropina vs 96% con urofollitropina), di gravidanza (27% vs 24%) o di aborto spontaneo (31% vs 32%).
 

Effetti negativi.
Cancro dell'ovaio: Uno studio caso-controllo (200 donne con cancro dell'ovaio e 408 controlli della stessa zona) ha rilevato che le donne con tumori ovarici non invasivi avevano una probabilità 3 volte superiore di essere state esposte ad agenti diretti a indurre l’ovulazione, in particolare a gonadotropine menopausali umane.
Gravidanze multiple: Gravidanze multiple si verificano nel 29% delle donne con ovaio policistico trattate con schemi convenzionali di gonadotropine per indurre l'ovulazione. Iperstimolazione ovarica: Una revisione sistematica (data della ricerca non riportata, 7 studi randomizzati) ha trovato che l’urofollitropina riduceva in maniera significativa il rischio di iperstimolazione ovarica rispetto alle gonadotropine umane menopausali
 
Ignipunzione ovarica laparoscopica.
Una revisione sistematica e uno studio randomizzato successivo non hanno rilevato differenze significative nei tassi di gravidanza tra ignipunzione ovarica laparoscopica e gonadotropine.
 
GnRH pulsatile
Una revisione sistematica ha trovato prove insufficienti sugli effetti del trattamento con GnRH pulsatile.
 
Effetti positivi.
29 donne con subfertilità e sindrome dell'ovaio policistico resistente al clomifene che ha confrontato l'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) pulsatile con altri trattamenti diretti a indurre l'ovulazione ha  fornito prove insufficienti per valutare gli effetti del GnRH pulsatile nella sindrome dell'ovaio policistico. Il GnRH pulsatile è utilizzato nelle donne con anovularità determinata da una bassa concentrazione plasmatica di gonadotropine e di estrogeni. La condizione è ben definita; le prove derivate da serie di casi dovrebbero quindi essere generalizzabili alla maggior parte delle donne con ipogonadismo ipogonadotropo. In alcune serie di casi (256 donne senza ovulazione con ipogonadismo ipogonadotropo, sottoposte a 1.043 cicli di trattamento) il tasso cumulativo di gravidanze andava dal 59 al 73% a 6 mesi e dall'81 al 92% a 12 mesi.
Isterosalpingografia che documenta la pervietà delle tube, evidenziate come tubi colorati in bianco

Isterosalpingografia che documenta la pervietà delle tube, evidenziate come tubicini con colore bianco al loro interno (segno di pervietà) collegati alle gonadi.


 
Effetti negativi.
Un'analisi retrospettiva (229 cicli in 71 donne) che ha confrontato GnRH pulsatile con sole gonadotropine non ha trovato differenze significative nel tasso di gravidanze multiple dopo 6 cicli. Tuttavia nel 75% dei casi le gravidanze multiple nel gruppo trattato con gonadotropine erano trigemine o con un numero maggiore di gemelli, mentre tutte le gravidanze multiple nel gruppo trattato con GnRH erano bigemine.
 
 

Chirurgia tubarica.

Una revisione sistematica ha trovato che la chirurgia tubarica aumenta in maniera significativa le probabilità di gravidanza e il tasso di nati vivi rispetto all’assenza di trattamento o al trattamento medico. Una revisione sistematica non ha rilevato differenze significative nei tassi di gravidanza con i diversi tipi di chirurgia tubarica, mentre un’altra revisione sistematica non ha trovato prove sufficienti a sostegno dell'uso di routine della dilatazione tubarica o del second look laparoscopico dopo chirurgia. Non abbiamo trovato studi randomizzati di confronto tra chirurgia tubarica e fecondazione in vitro.
 

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