Un trauma chiuso dell'addome molto insidioso.

 da un caso clinico del dott. Claudio Italiano                                  

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Per le immagini TAC Addome si ringrazia la dott. ssa Antonella Garito, radiologo. Un paziente anziano, di circa 60 anni, giunge alla nostra attenzione a seguito di una caduta da una pianta di ulivo, durante la fatidica raccolta delle olive. Viene visitato; l’emocromo è 13,8 g/dl, non ci sono segni emodinamici o altra semeiotica che possa far minimamente pensare ad una complicanza del trauma chiuso dell’addome, se non fosse per il riscontro radiologico della frattura di 4 coste sull’emicostato di destra. Il paziente è dolorante, ma sereno, di corporatura minuta, viene ricoverato fuori reparto per la mancanza di posti letto (!); il suo emocromo viene ricontrollato a distanza di qualche ora ed è sempre stabile sui 13,4 g/dl; da mettere in conto che c’è stato un piccolo stravaso a livello delle fratture costali. Tuttavia qualcosa non ci convince! Viene eseguita, di routine, come è del caso in queste patologie traumatiche, una ecografia addome con la quale si documenta una lesione alll’VIII ed al VI segmento epatico (cfr anatomia del fegato)e si evidenzia liquido nello scavo del Douglas ed in sede periepatica; l’esame è stato eseguito da un bravo medico della radiologia dell’ospedale di Patti, la dott.ssa Angela Orlando. Lo stesso, allarmato, ci chiama e ci consiglia di monitorare l’emocromo e di richiedere esami di secondo livello.
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 Ci rechiamo, allora in radiologia, essendo in turno di pomeriggio, e chiediamo l’intervento della brava dott.ssa Antonella Garito, la quale documenta un vistoso ematoma epatico, la lacerazione epatica ed una lesione che si approfonda fino a lambire il ramo dell’epatica di destra. Rivisitiamo attentamente il paziente: non c’è nessuna clinica, non lamenta dolore alcuno se non all’altezza delle coste fratturate!! Trasferiamo il paziente d’urgenza in chirurgia generale; nel frattempo l’emocromo si attesta a 12,6 g/dl.

Il trauma chiuso dell’addome si riscontra in :

·        22% dei traumi civili, traumi chiusi e penetranti. I traumi chiusi dell'addome sono nel 60% dei casi secondari ad incidenti stradali e per il resto ad infortuni lavorativi, domestici e sportivi. In genere si determina la lesione epatica o per decelerazione improvvisa o per schiacciamento del fegato da compressione; si può avere spandimento di sangue in peritoneo: emoperitoneo.

·        I traumi penetranti dell'addome, da arma da fuoco o da taglio, anche se più rari rispetto a quelli chiusi, sono in rapido incremento, con percentuali che in alcune aree urbane superano il 20%.

·        Si producono, nella maggior parte dei casi, per l'azione di forze dirette come urti o brusche compressioni che attraverso la parete dell'addome o la gabbia osteocartilaginea dell'ipocondrio destro si trasmettono al viscere sottostante. 

 
Con le nuove tecniche di imaging la mortalità si è ridotta dall’80% di un tempo, al 2-3% attuale. La mortalità varia tra il 6% e il 20% ed è legata principalmente alle lesioni con interessamento del peduncolo portale o delle vene sovraepatiche, come era avvenuto nel caso di cui sopra; Il fegato, per le sue dimensioni, è uno degli organi più frequentemente interessati da lesioni a seguito di un evento traumatico. L'utilizzo di tali principi, associato ai progressi nel campo anestesiologico, farmacologico e alla disponibilità di emotrasfusioni ha determinato una riduzione della mortalità per trauma epatico dal 66.2% (I guerra mondiale) al 27,7% (II guerra mondiale).

 Segni clinici e strumentali.

Dopo il trauma e la lacerazione epatica possiamo avere:

·        EMOPERITONEO (presenza di sangue in addome) e

·        COLEPERITONEO (presenza di bile in addome).

·        PERITONITE BILIARE, per esempio se si rompe la colecisti e spande bile in peritoneo

·        EMOBILIA E MELENA, se il sangue scorre nelle vie biliari e nel duodeno!

Il quadro clinico di questi pazienti è caratterizzato da dolore dal quadro dello shock dovuto all’emoperitoneo, per sottrazione di sangue dal circolo. Il quadro clinico tipico è quello dell'anemia acuta da emoperitoneo, un segno evidente è il dolore all'ipocondrio destro con irradiazione alla regione scapolare omolaterale. Se è presente difesa della parete addominale, questa si deve attribuire non tanto allo spandimento emorragico, quanto alla presenza di bile nel cavo peritoneale

 Diagnostica.

Di fronte ad un paziente che presenta un tale quadro clinico  oltre agli esami di routine come emocromo ed emogruppo, eco-addome e tac addome. Non sempre l’intero fegato è fratturato; vi possono essere semplici soffusioni emorragiche, un ematoma intraparenchimale o fratture estese con interessamento del parenchima ma glissoniana integra, oppure anche la glissoniana, cioè il rivestimento del fegato può essere interessato. Nel caso invece si tratti di rottura delle vie biliari, può essere una rottura della colecisti per cui abbiamo la peritonite biliare ed uno stato settico. In genre è possibile che un  paziente possa  anche andare incontro a guarigione quando non sono interessati vasi importanti come le sovraepatiche.Questi pazienti improvvisamente possono cominciare ad avere anemia come se ci fosse un quadro di emorragia interna.

 La prognosi è valutata a seconda della classificazione di Calne, che tiene conto del tipo di lesioni. e distingue quattro gradi, poiché al primo grado non è indicata la chirurgia, anzi al contrario; essa è indicata al grado 2° (semplice sutura della lesione o l'apposizione di punti ad U o ad X trapassanti il parenchima, che vengono opportunamente annodati su una spugna di fibrina od altro materiale emostatico assorbibile); o 3° che prevede nei casi più severi anche il clampaggio del peduncolo epatico o manovra di Pringle. ; per il  4° il trattamento si fa enormemente complesso e rischioso:

1° grado: ferita della capsula, arresto spontaneo dell'emorragia;

2° grado: ferita parenchimale più profonda;

3° grado: ferita profonda con interessamento delle arterie o vene intraepatiche;

4° grado: lesione della vena cava o delle vene sovraepatiche;

Uno studio multicentrico statunitense conferma la correlazione tra mortalità e gravità delle lesioni epatiche: 7% per le lesioni di 2° rado; 30% per le lesioni di 3° grado e 60% per quelle di 4° grado

Il trattamento chirurgico può essere conservativo o demolitivo.

Il trattamento conservativo prevede:

l l'epatoraffia: semplica sutura dei margini della lacerazione;

La tecnica del packing, realizzabile con garze zaffate sopra il parenchima epatico, permette di attendere che le manovre rianimatorie e la stabilizzazione emodinamica consentano un trattamento definitivo della lesione; consente, pertanto, un'emostasi provvisoria seguita, in alcuni casi dalla semplice rimozione degli zaffi, oppure, in altri casi da una chirurgia differita in condizioni più favorevoli.

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