Il tremore e la sua diagnosi differenziale

Tremore: diagnosi differenziale

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Tremore

tremore essenziale, cura

Definizione: scosse/movimenti involontari (ritmici), ricorrenti, che si susseguono rapidamente a carico di uno e/o più estremità e/o della testa.
Suddivisione: in linea di massima, possono essere suddivise le forme seguenti: • Tremore a riposo: insorge a riposo, con una frequenza di 4-6/sec, ad interessamento distale.
• Tremore posturale: insorge in caso di tensione attiva di singoli gruppi muscolari, con una frequenza di 8-13/sec.
• Tremore intenzionale/d'azione: insorge in caso di movimenti finalizzati, a frequenza variabile.
• Flapping tremor: forma speciale di tremore posturale; si tratta di momenti grossolani con rapide flessioni delle estremità che insorgono ac intervalli irregolari a causa di un tono muscolare rilassato (perdita di tono) con conseguente tensione della muscolatura ("battito d'ali").

La diagnosi del tremore è spesso la tomba del medico e del neurologo. Cerchiamo di capire di che cosa stiamo parlando e come attuare la cura (Tremore, cura)

 

Quadro clinico del sintomo predominante.
Anamnesi
Il medico pratico chiede: l'esordio del tremore è graduale od improvviso?
• In quali situazioni (riposo o sforzo) insorge il tremore, p.e. nella prensione di oggetti, nel versare liquidi?
• Il tremore ha un interessamento unilaterale o bilaterale?

• Sono presenti altri sintomi che fanno risalire ad una malattia di base quale causa del tremore (v. Tab. 206)?
• Indizi di malattie pregresse internistiche come p.e. ipertiroidismo. ipoglicemia, pressione alta?
• Sintomatologia concomitante neurologica o psichiatrica?, malattie cerebrali pregresse?
• Carico familiare?
• Esposizione correlata alla professione?
Avvertenza: spesso, i pazienti danno informazioni (consapevolmentei false quando l'eziologia può essere correlata al consumo di droghe, medicinali, alcool oppure a fattori psichici. Eventualmente, è consi-gliabile informarsi presso parenti o amici.
Esame clinico con il tentativo di differenziare il tremore:
• Il tremore insorge a riposo, nella stazione eretta, con le braccia in avanti, nei movimenti finalizzati, in ortostasi?
In quali parti corporee insorge il tremore?
• Esame neurologico ed internistico accurato

Diagnosi differenziale del tremore

- Diagnosi
Porta alla diagnosi

1)Tremore a riposo

Morbo di Parkinson: è un tremore particolare, che simula il gesto di "fare pillole" o di "contare monete". Il paziente presenta ipocinesia e rigidità, cioè procede a piccoli passi, con tendenza alle cadute, presenta micrografia.

- Parkinson post-encefalitico: in questo caso una buona anamnesi guida nella diagnosi
- Tremore nei  tumori cerebrali: il tremore è correlato alla sede della lesione, per cui è utile la diagnostica strumentale

- tremore farmaco-indotto o nelle malattie multisistemiche: guida alla diagnosi. La sintomatologia è simile al Parkinson, occorre valutare anamnesi farmacologica nella quale, come fattori scatenanti, sono in questione prevalentemente neurolettici, antipertensivi a base di reserpina, alfa-metildopa, acido valproico, flunarizina e tetrabenazina, La sintomatologia parkinsoniana in primo piano con disfunzioni neurologiche accessorie, esame neurologico accurato, eventualmente EEG, esami del liquor e TC

2) Tremore posturale

Tremore familiare essenziale,  Ipertiroidismo,  Tremore fisiologico in caso di ansia, agitazione, forte esaurimento Alcolismo:  valutare se vi è gentilizio nel 50% dei casi; valutare se il tremore migliora con l'assunzione dell'alcool (delirium tremens, astinenza alcolica ecc.), se compaiono i segni dell' Ipertiroidismo (Quadro clinico dell'ipertiroidismo,  fT3, fT4, TSH basale),  Tremore situazionale, sintomatologia vegetativa,  Anamnesi,  Segni di epatopatia e neuropatia alcolica, valutare gli enzimi epatici aumentati, in particolare y-GT; MCV aumentati
Assunzione e/o deprivazione di medicinali e droghe: valutare l'anamnesi;
Metalli pesanti: documentazione dei metalli nel sangue, nelle urine, nelle unghie o nei capelli
Morbo di Wilson: - Segni di lesione delle cellule epatiche, deposito di rame nelle cornee,  aumentata escrezione di rame nelle urine, ridotta ceruloplasmina nel siero, eventuale test al rame radioattivo
Neurosifilide: valuatre il quadro clinico tipico, la Sierologia luetica
Ipoglicemia: Determinazione della glicemia
Feocromocitoma

Tremore senile

( cfr Tremore, cura)): spesso si tratta di un tremore molto irregolare,  valutare la presenza di altri segni di demenza, le maanifestazione orofacciale, escludere un'altra malattia interna/neurologica

3) Tremore intenzionale

Malattie del cervelletto dovute ad ischemia, tumore, sclerosi multipla degenerativa, valutare i segni e la sintomatologia correlata alla localizzazione della lesione, aumento dell'ampiezza del tremore durante l'avvicinamento all'obiettivo, valutare altri segni cerebellari come atassia, fenomeni di rebound, nistagmo, ipotonia muscolare, alterata motilità oculare ed operare un'esame neurologico accurato, valutatare anche i segni di liquor infiammato con formazione di bande oligocolonali

4) Flapping tremor

(cfr epatopatia), Encefaliti metaboliche severe, Intossicazione uremica,:alcolismo avanzato con disfunzione epatica,  quadro clinico dell'alcolismo cronico, considerare  transaminasi e in particolare aumento della y-GT,  aumento dell’ MCV,  quadro clinico dell'uremia, creatinina nettamente aumentata, quadro clinico e sierologia correlati alla malattia di base

- Medicinali che danno tremore

- Alfa-metildopa
- Ciclosporina A
- Cinnarizina
- Caffeina
• Flunarizina
- Corticosteroidi
- Metotressato
- Neurolettici
- Fenacetina
- Antipertensivi a base di reserpina
- Simpaticomimetici
- Tetrabenazina
- Teofillina
- Tireolettici
- Tiroxina
- Acido valproico

Sostanze potenzialmente tossiche per lesioni degenerative encefaliche

- Alcool
- Piombo
- Caffeina
- Droghe
- Monossido di carbonio
- Cocaina
- Rame
- Litio
- Manganese
- Morfina
- Nicotina
- Fosforo
- Mercurio


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