Cosa fare in caso di sospetto di tumore polmonare?

Cosa fare in caso di sospetto di tumore polmonare?

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Intanto la prima cosa da fare è sapere cosa cercare, perché non sempre il medico lo sa! Infatti prima di fare diagnosi, occorre avere effettuato le indagini adeguate ed aver compiuto gli accertamenti strumentali del caso. Se un paziente ha sempre tosse o bronchite cronica deve sospettare una lesione neoplastica alla base della patologia che sto curando. Il tumore del polmone è subdolo ed insidioso, specie quello squamoso (cfr Speciale tumore del polmone ). Dopo aver eseguito un’indagine radiografica standard del torace (cfr Radiografia standard del torace  Esempi di Radiografia standard del torace ), se ho dei sospetti occorre passare alla TC del torace con mezzo di contrasto e completare le indagini con biopsie mirate alle lesioni. Infatti il momento pre-terapeutico si avvale della citologia, dell' istologia, della istochimica e della immunocitochimica e della microscopia elettronica. Ma anche il reperto citologico può dare falsi negativi; se invece ci sono sospetti, è bene indicare il tipo istologico o solo semplicemente se ci troviamo di fronte al microcitoma. Se le cellule sono displastiche, o atipiche solo per fenomeni infiammatori, rigenerativi o se, piuttosto, sono cellule per davvero neoplastiche.

 

L’indagine citologica va effettuato su:
  • Espettorato, in genere su 3-5 campioni, ottenuti dopo aerosol riscaldato, sempre a fresco ed in breve tempo, fissando le cellule in alcool.
    Broncoaspirato.
  • Il materiale può essere strisciato su vetrino e fissato con spray (citofix), con colorazione e lettura immediata, oppure raccolto in un contenitore e fissato con formalina o alcol. /p>
  • Liquido di lavaggio bronchiale (BAL)
  • L' esame è eseguito in pz. sintomatici. Il materiale è raccolto in un contenitore e fissato in formalina in pari quantità.
  • Brushing bronchiale.
  • E' eseguito in pz. sintomatici. Il materiale è strisciato su vetrino e fissato con citofix.
  • Agoaspirato con ago sottile (FNAB), anche eco o TC guidato. E' eseguito in pz. sintomatici. Il materiale è strisciato su vetrino e fissato con citofix.
  • Liquido pleurico.
    L' esame è eseguito in pz. sintomatici. Il liquido è raccolto in un contenitore e fissato in formalina in pari quantità.


    Prelievi biotici.

    Possono provenire da:

    1. Biopsia bronchiale (è il metodo più usato, per le neoplasie centrali);
     2. Biopsia polmonare transbronchiale (casi con endoscopia e citologia negative);
     3. Agobiopsia polmonare transparietale TC guidata (neoplasie periferiche con endoscopia negativa);
     4. Biopsia pleurica sotto controllo endoscopico (neoplasie periferiche o neoplasie centrali per la valutazione della diffusione della neoplasia);
     5. Biopsia polmonare toracotomica (per esame estemporaneo intraoperatorio);
     6. Biopsia mediastinica (durante mediastinoscopia o mediante mediastinotomia);
     7. Biopsia su presunte metastasi a distanza (biopsia osteomidollare, epatica etc.).
     
    Le biopsie hanno impiego nella fase clinica della malattia e consentono l'accertamento dell' esistenza di una neoplasia e la sua tipizzazione. L'esame può essere eseguito mediante inclusione in paraffina (esame istologico per inclusione) o mediante congelamento al criostato (esame istologico estemporaneo intraoperatorio). Il prelievo tessutale deve essere il più ampio possibile, in zona esente da fenomeni flogistico-necrotici, preferibilmente in più frammenti per evitare che il materiale risulti insufficiente,  fissati in formalina 10 %, in adeguata quantità (rapporto 1:20); i frammenti per esame istologico estemporaneo vanno consegnati a fresco.


     Istochimica

    L'istochimica è usata nella tipizzazione del carcinoma polmonare. La P.A.S. reazione dopo digestione con diastasi, l' Alcian blu e la colorazione al mucicarminio dimostrano la presenza di mucine (adenocarcinoma, carcinoma adenosquamoso).  La immunocitochimica è utile nella diagnosi e nella tipizzazione dei tumori (citocheratine, antigene carcinoembrionale, neurofilamenti etc.). Per dimostrare il fenotipo neuroendocrino del carcinoma a piccole cellule (microcitoma) o aree di differenziazione neuroendocrina sono utilizzati l'enolasi neurono-specifica (NSE), la cromogranina, la sinaptofisina, il CD57. Nella differenziazione in frammenti bioptici di dimensioni limitate tra mesotelioma pleurico di tipo epiteliale e adenocarcinoma si usano anticorpi (AMAD-2) che riconoscono antigeni associati al mesotelioma e di regola non espressi dagli adenocarcinomi polmonari o dai carcinomi metastatici alla pleura.
     
     Staging.
     Lo staging patologico (pTNM) è il completamento dello staging clinico (cTNM) e chirurgico (sTNM). Il materiale di exeresi varia col tipo di intervento chirurgico (polmone, lobo, segmenti, tumorectomia). Il pTNM riflette il materiale asportato, per cui vi è necessità che durante l'intervento vengano asportate le stazioni linfonodaliche consentano una valutazione del parametro N:
    N1 linfonodi ilari (intorno al bronco principale), interlobari (intorno a bronchi lobari) e intraparenchimali (lobari, segmentari e subsegmentari)- sono reperite dal patologo.
    N2 -linfonodi mediastinici omolaterali-,
    N3 - linfonodi mediastinici controlaterali- sono reperite ed identificate dal chirurgo.
    Il parametro M è valutato quando viene prelevato materiale da una sospetta metastasi. La eventuale negatività non consente naturalmente di escludere metastasi in altre sedi, per cui è usata la sigla Mx, piuttosto che M0.
  •  La terapia si configura in tre tipologie d'intervento:
  • intervento chirurgico
  • intervento radioterapico
  • intervento chemioterapico
  • ablazione a radiofrequenze o termoablazione
  • interventi misti
  • terapia monoclonale
    Deve essere affidata a mani esperte, in centri di consolidata esperienza e che applichino i protocolli terapeutici più adeguati.
     

    Link per approfondire il tema del carcinoma polmonare

  • Tumore del polmone

    Speciale tumore del polmone

    Classificazione dei tumori polmonari

    Diagnostica e stadiazione del tumore del polmone

    Novità: noduli polmonari: generalità

    Noduli polmonari: diagnosi di natura

    Mesotelioma

    oppure cfr  indice dei tumori