Il versamento pleurico

Il VERSAMENTO PLEURICO

appunti del dott. Claudio Italiano

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Il polmone è rivestito dalla pleura che presenta un foglietto viscerale, aderente cioè al polmone, ed uno parietale, aderente cioè alla gabbia toracica; fisiologicamente esiste un sottile strato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti pleurici durante gli atti respiratori, in genere solo 10-20 ml circa. Esso si forma in virtù di complicati meccanismi omeostatici, per cui il liquido è prodotto per filtrazione dalla pleura parietale e riassorbito da quella viscerale.

Una piccola parte è drenato dai linfatici. Questo meccanismo di filtrazione e di riassorbimento dipende:

Versamento pleurico destro in paziente con ascite refrattaria e noduli epatici-dalla pressione idrostatica;

-dalla pressione oncotica esercitata dalla proteine;

-dalla negatività della pressione endopleurica, per cui tende “ad aspirare” liquido;

-dallo stato delle superfici pleuriche, che se infiammate tendono ad essudare;

-dalla integrità del drenaggio linfatico, che se ostruito, per esempio nel tumore, causa un mancato drenaggio.

In genere è raro che si venga a formare liquido nel cavo pleurico, poiché i processi sono sempre finalizzati al riassorbimento, nel senso di 1 sta a 20, cioè il processo di assorbimento è venti volte maggiore della filtrazione di liquido 

 

Eziopatogenesi del versamento pleurico

 

Caratteristiche cliniche

Il paziente con versamento pleurico giunge all’attenzione del medico lamentando dispnea, poiché la presenza del liquido ostacola la normale espansione del polmone con gli atti del respiro. Il medico già alla percussione e/o all’auscultazione (cfr auscultare il torace ) potrà notare un’area di ottusità (segno di coscia), che sta a significare la presenza del liquido per cui il polmone non risuona con “suono chiaro polmonare”ed all’auscultazione vi sarà abolizione del murmure vescicolare fisiologico, poiché, appunto l’aereazione del polmone è deficitaria ed il suono che si produce ridotto o assente del tutto. L’ottusità avrà limite superiore curvilineo, con maggiore altezza sulla ascellare (linea di Damoiseau-Ellis), abolizione del fremito vocale tattile e scomparsa del murmure vescicolare  Il versamento può essere monolaterale, di solito a sinistra o bilaterale, può essere anche saccato o mobile, cioè variare col decubito e ciò è evidenziabile anche col semplice esame rx del torace. Nei casi più difficili si potrà effettuare una TAC o un ecografia per quantizzare meglio il versamento od effettuare manovre di aspirazione e drenaggio eco e tac guidate. RICORDIAMO SEMPRE che è pericoloso pungere alla cieca un polmone, poiché lungo il margine inferiore di una costa decorrono l’arteria ed il nervo costali, col rischio di creare un versamento emotorace. Dal punto di vista radiologico si evidenzierà un’area opaca (rx torace, esempi di toraci) che occupa il seno costofrenico da solo, oppure un’opacità che sale verso l’alto con linea concava.

Sintomatologia.

In certi casi il versamento si forma improvvisamente accompagnandosi a dolore toracico, nelle forme infiammatorie, dove il malato accusa anche dispnea, tachicardia (aritmie), che si aggrava con gli atti respiratori e tende a scomparire a mano a mano che aumenta il liquido. Vi può essere febbre,  per lo più modesta nei versamenti siero-fibrinosi, mentre è elevata, e con caratteri remittenti o intermittenti, se il processo dipende da infezione batterica  purulenta, evenienza alquanto rara. Il più delle volte il versamento si manifesta nell’anziano, specie se cardiopatico con scompenso cardiaco senza febbre e senza dolore, ma accompagnandosi a segni di “fame d’aria” ed astenia ingravescente e ad edemi declivi con segno della “fovea” alla digitopressione in regione pretibiale. Talora, e questa evenienza è assai rischiosa, il versamento diventa pleuro-pericardico (pericarditi). In questa evenienza il cuore, trovandosi in un sacco pericardio ricolmo di liquido, diventa incapace a riempirisi in diastole con notevole riduzione della portata. Il cardiopatico con versamento pleurico avrà dispnea, tosse secca e stizzosa, scarsamente produttiva, cianosi periferica, disfonia e sensazione di oppressione precordiale. All’indagine radiologica sarà possibile notare una silhouette cardiaca “a scarponcino”.

Non è semplice la diagnostica di un versamento pleurico, primo atto medico per attuare una terapia mirata. Innanzitutto occorre procede al prelievo del liquido pleurico, manovra questa che, dicevamo, è assai delicata e deve essere condotta in ambiente sterile ed evitando di perforare o lacerare i vasi ed i nervi costali ed il polmone stesso e/o di determinare un pneumotorace, cioè il passaggio di aria nel cavo pleurico dove non ce ne può stare, per meccanismo a valvola (cioè l’aria entra nell’atto inspiratorio e non può fuoriuscire.

 

Le indagini da attuare sono:

-l'esame del liquido pleurico;

-l'agobiopsia;

-la toracoscopia;

-la toracotomia esplorativa.

 

Esame del liquido pleurico

  Una volta ottenuto il liquido, si deve anzitutto esaminarne le caratteristiche macroscopiche, cioè valutare il suo colore che, generalmente, è giallo citrino abbastanza trasparente (trasudato), talora ematico (sospetto di neoplasie o di lacerazioni !!, altre volte molto rare, chioso, purulento ecc.

Si procede quindi all’esame colturale ed al citologico per escludere la presenza o meno di cellule tumorali (mesoteliomi, carcinoma polmonare). Altre cose da cercare l’amilasemia, inutile se si è fatto diagnosi di pancreatite. 

CARATTERISTICHE MACROSCOPICHE DEL LIQUIDO PLEURICO

 

  •   Liquido chiaro, citrino (tumori, tbc, cirrosi epatica, ascite, versamento post-traumatico)

  • Liquido emorragico (traumi, neoplasie, nerastro nei versamenti di vecchia data)

  • Liquido grassoso o lattescente (chilotorace, rottura del dotto chilifero, pleuriti colesteriniche)

  •  Liquido purulento (di odore nauseabondo nelle infezioni da colibacilli ed anaerobi, ascessi sottocutanei e tonsillari, raccolte asessuali profonde)

 

INDAGINI FISICO-CHIMICHE
· Proteine: la prima indagine consiste nel determinare se il campione di liquido ottenuto è costituito da un trasudato o da un essudato, con la prova di Rivalta, negativi nei trasudati perché hanno meno proteine, positiva negli essudati.
· lattico-deidrogenasi (LDH) nel campione di liquido pleurico.
Si parla di essudato  se:
· proteine pleuriche / proteine sieriche = >0.5
· LDH pleurica/LDH sierica= >0.6
· LDH > 200 U nel liquido pleurico
Peculiarità del liquido pleurico
· Se il glucosio è bassissimo nel liquido pleurico = aumento attività metabolica cellulare (neoplasia e tubercolosi, oppure artrite reumatoide e lupus)
· Se l’acido ialuronico è presente nel liquido pleurico > 0.8 mg/ml= endotelioma maligno
· Se LDH aumentato liquido pleurico vs sangue = neoplasia maligna
· Se amilasi pleurica/amilasi sierica 4:1= pancreatite
· Se adenosina deaminasi nel liquido > 33 U= tubercolosi
· Se CEA pleurico > 5-7ng/ml= neoplasia
 
Citologia
Se sono presenti neutrofili si pensa ad una infiammazione; se sono presenti cellule mesoteliali si pensa ad una reazione infiammatoria, se vi ne sono linfociti alla tubercolosi o linfoma.
 

 

oppure cfr  l'indice di pneumologia