Il vomito

Il vomito, l'ematemesi e la melena.

 

appunti personali del dott. Claudio Italiano

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dott. Claudio ItalianoIl vomito costituisce un sintomo assai frequente, osservabile nei più vari processi morbosi senza rappresentarne tuttavia una caratteristica costante, perché è soggetto a variazioni individuali, per cui il gastroenterologo spesso equipara anoressia e nausea al vomito stesso. Il vomito, tuttavia, non è un sintomo delle affezioni gastroenteriche: infatti compare anche nell’uremia da insufficienza intestinale ed alcalosi, nelle coliche renali, nell’infarto cardiaco, nella bulimia ed anoressia.
Lesione ulcerata vegetante del colon discendente

endoscopia: tumore del colon e subocclusione in paziente con vomito tardivo fecaloide

 

Il vomito dipende da:

  • da affezioni dell’esofago

  • da gastriti ed affezioni gastriche

  • stenosi intestinali

  • irritazioni peritoneali

  • stenosi ed occlusione degli organi cavi extra-intestinali

  • vomito centrale, per esempio nell'ictus, a "bocca di barile".
  • Più che vomito, si tratta di un rigurgito esofageo, specie se vi sono i diverticoli o il carcinoma dell’esofago; talora il malato con ernia jatale esofagea e refluso gastro-esofageo si sveglia al mattino e trova il cuscino bagnato da saliva mista a sangue e residui del cibo ingerito che è stato rigurgitato. Tuttavia il vomito delle affezioni gastriche è il sintomi più frequente; il soggetto con gastriti erosive talora avverte un senso di nausea  e vomita l’ingesto; altre volte avverte un senso di gonfiore allo stomaco (pancia gonfia). Nel caso di vomito frequente ed abbondante si deve pensare ad una stenosi pilorica; occhio perchè le lesioni gastriche non sono come quelle duodenali e nascondono delle insidie gravi (cancro del digerente, cancro del pancreas, calcolosi, carcinoma gastrico, ulcera-cancro, cancro stenosante dell’antro e del piloro ecc) Nelle stenosi intestinali il vomito è precoce, quanto più alta è la stenosi, mentre nelle stenosi ileali occorrono anche 4 ore e nelle ostruzioni del colon crasso il vomito manca. Inizialmente il vomito delle stenosi è giallastro, poi brunastro ed infine fecaloide nei casi più gravi, si tratta di una emergenza chirurgica (vomito fecale, miserere nobis!). Classico esempio è costituito dalle ernie inguinali, intasate o strozzate; nel caso dello strozzamento avremo l’irritazione peritoneale ed un vomito che si instaura precocemente, e così pure nelle altre affezioni con irritazione peritoneale: peritonite, appendicite, torsione del peduncolo di una cisti ovarica, necrosi pancreatica, perforazione di un’ulcera, stenosi ed occlusione delle vie escretrici biliari con o senza ittero o urinarie ad esempio per calcoli, nonché degli organi genitali femminili. Il vomito centrale, invece, è legato a stimolazione bulbare e può causare intossicazione dell’apomorfina. Per lo più è causato da un’intossicazione esogena o endogena, per es. da farmaci (digitale) oppure da uremia o coma epatico. Nella stessa categoria va contemplata l’iperemesi gravidica,  l’ipertensione endocranica o la sindrome di Meniere e il paziente con vertigine  che vomita; lo stesso dicasi per certe forme di cefalea o emicrania che trovano beneficio nell’impiego di farmaci motori intestinali come la metoclopramide. Infine ricordiamo l’enterocolite acuta o l’ingestione di tossine batteriche e quindi le tossinfezioni alimentari si accompagnano a vomito, per es. quando mangiamo creme o maionese o altro che è stato manipolato o contaminato da batteri produttori di tossine.

    EGDS: overtube attaccato all'endoscopio, attraverso l'overtube si può vedere una varice esofagea con il legaccio attorno, in bianco

    EGDS: overtube attaccato all'endoscopio, attraverso l'overtube si possono vedere due varici esofagee bonificate, strozzate dal legaccio elastico, visibile in bianco,che è stato appena applicato alla base della varice. La varice una volta risucchiata dall'apparecchio, entra nell'overtube; a questo punto l'operatore fa partire il legaccio che  strozza la varice alla sua base.

    Ematemèsi,

    ossia il vomito di sangue, con emissione di materiale liquido di colore bruno ("fondo di caffè") è una condizione grave, che si associa a particolari patologie gastriche e dell’esofago. nella grande maggioranza dei casi dipende da ulcera gastrica o duodenale, per erosione dei vasi sanguigni dal fondo di un cratere ulceroso, carcinoma gastrico, però occorre effettuare le indagini ed escludere se si tratti o meno di varici esofagee. Queste ultime dipendono da una condizione di ostacolo al deflusso del sangue che dall’intestino, tramite il sistema della vena porta, deve raggiungere il fegato, essere "filtrato", e portarsi al circolo sistemiche tramite le vene epatiche ed il sistema della cava superiore fino all’atrio destro. In questi casi, invece, una condizione di epatopatia (per es. cirrosi, epatite cronica attiva grave ecc.) può causare ipertensione nel circolo portale e, di conseguenza, l’afflusso del sangue avviene per via di collaterali, appunto le vene esofagee. Queste vanno incontro a "sfiancamento" e danno origine alle varici. In caso di varici esofagee, al più presto occorre procedere con la bonifica: vedi la foto.  Quando, invece, il sangue è digerito, le feci si tingono di nero e si parla di "feci picee" o di "melena"; si accompagnano, talora, a scariche diarroiche putrefattive. Attenzione però al fatto che anche soggetti che hanno mangiato mirtilli o assunto bismuto colloidale (antiulcera) o ferro per os possono avere feci nere.

    Età del paziente

    .

    Se il paziente è anziano (>60 anni), è più frequente l’emorragia inferiore, per cancro del colon, diverticolosi, ischemia intestinale; nel giovane pensiamo a polipi del colon, malattie infiammatorie intestinali e coliti infettive. Se, tuttavia, vi è una recente storia di assunzione di farmaci antinfiammatori, allora ci si orienta per una "gastrite da fans"; in altri casi, nell’epatopaziente, con problemi di diatesi emorragica (piastrinopenia < 70.000 piastrine/mm3, attività protrombinica <40%) ci orientiamo per un problema di varici esofagee e per una gastropatia congestizia, dovuta sostanzialmente ad una condizione di ipertensione portale.

    In sintesi:

  • emorragie superiori;

  • emorragie dal naso o dal faringe;

  • emottisi (letteralmente "sputo di sangue", da probabile origine vie respiratorie);

  • sindrome di Mallory-Weiss (da vomito ripetuto con lesione esofago inferiore);

  • rottura esofagea (sindrome di Boerhaave)

  • processi erosivi (gastriti, duodenite, esofagite)

  • ulcera peptica dell’esofago, stomaco e duodeno

  • varici esofagee

  • Neoplasie (carcinomi, linfomi, leiomiomi)

  • emorragie digestive inferiori

  • emorroidi

  • Ragadi anali

  • malattie infiammatorie intestinali

  • neoplasie (carcinomi e polipi)

  • malattie diverticolare

  • enterite o colite ischemica

  • enterocolite pseudomemebranosa

  • amiloidosi

  • diverticolo di Meckel

  • Esame obiettivo

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    Valutare la frequenza cardiaca perchè in caso di aumento di frequenza di 20 battiti/min vuol dire che la pressione è scesa di almeno 10 mmHg, e si presume sia andato perduto almeno 1 litro di sangue! In questi casi urge somministrare liquidi e valutare al più presto:

  •  l’emocromocitometrico

  •  l’azotemia

  •  gruppo ematico

  •  emocoagulazione (piastrine, attività protrombinica, tempo di tromboplastina parziale)

  •  amilasemia

  •  prove di funzionalità epatica

  • enzimi cardiaci
  • Si procede, perciò, al lavaggio gastrico con sondino, con soluzione fisiologica, per ridurre il sovraccarico di proteine al tenue e per controllare l’entità del sanguinamento;

    Si effettua una endoscopia digestiva del tratto superiore a scopo diagnostico e terapeutico per effettuare una 1) fotocoagulazione laser; 2) termoelettrocoagulazione; 3) applicazione di anticoagulanti 4) iniezioni di etanolo.  Nel caso di emorragie del tratto inferiore, è utile una rettosigmoidocolonscopia, previo lavaggio del colon con soluzioni orali elettroliti bilanciate, talora somministrate con sondino.

    Scintigrafia con emazie marcate perchè questa è una tecnica sofisticata che consente una diagnosi accurata anche dei piccoli sanguinamenti.

    Terapia

    In genere si impiegano antiacidi per via endovena (inibitori di pompa o ranitidina) e la somministrazione per sondino nasogastrico di magnesio (30ml ogni 2 ore); somatostatina ed octreotide, che riducono il flusso ematico ed inibiscono la secrezione gastrica, con azione di citoprotezione. Per le varici è necessaria o il tamponamento tramite una sonda (Segstaken-Blakemore) oppure, dopo aver controllato in acuto l’emorragia, con la sclerosi perendoscopica o la legatura con la tecnica dello "shotting ", cioè la legatura con elastici delle varici esofagee.

    QUINDI NON SOTTOVALUTIAMO MAI IL SEGNO DI UN SANGUINAMENTO DAL RETTO ED IL VOMITO COLOR CAFFE’

     

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