Insomma dietro la semplice biffatura di un "campo" della ricetta si celano varie problematiche ed effetti imprevisti come accade con la proverbiale punta dell’iceberg. Cerchiamo quindi di analizzare le molteplici sfaccettature del problema "suggerito".

La questione delle prescrizioni indotte nasce da un dato di fatto. Da almeno 10 anni si è assistito ad una differenziazione dei livelli del sistema sanitario, tant’e’ che in molti casi si è instaurato un vero e proprio sdoppiamento tra la scelta di un farmaco o di un accertamento (nel senso delle decisione clinica, più o meno appropriata e aderente alle norme vigenti) e la sua prescrizione materiale sul ricettario del SSN, preludio alla fruibilità della prestazione. Sempre più spesso accade che gli agenti che portano a termine il processo prescrittivo sono due: da un lato lo specialista ospedaliero o ambulatoriale, nel ruolo di primo decisore, che ha somministrato il farmaco durante la degenza o consigliato al termine della visita ambulatoriale, e dall’altro il generalista che sul territorio recepisce il consiglio terapeutico o l’accertamento "indotto" dall’ospedale, prescrivendolo sul ricettario del SSN. Solo quest’ultimo tuttavia risulta responsabile in toto della prescrizione dal punto di vista legale ed economico, a dispetto dell’enfasi sulla continutà assistenziale e l’integrazione ospedale-territorio.

La biffatura sulla prescrizione suggerita deriva dell'art. 50 della legge 326 del 24/11/2003 che ha disposto anche la distribuzione e l’uso del ricettario unico nazionale a tutti i medici, sia quelli di MG sia i medici delle aziende sanitarie locali, a quelli delle aziende ospedaliere, degli Istituti di ricovero e cura di carattere scientifico e anche a quelli dei policlinici universitari. Dall’entrata in vigore della nuova ricetta nazionale a lettura ottica tutti i medici del SSN, autorizzati all’uso del ricettario, sono obbligati alla prima prescrizione, specie che diagnostica, come peraltro disposto da altre normative sia nazionali (gli Accordi Collettivi per la MG e la specialistica) sia locali (numerose delibere regionali, a partire da quella lombarda del lontano 1991). L'intento di questo multiforme apparato normativo era di individuare l'origine della spesa e di responsabilizzare i relativi prescrittori dal punto di vista economico e riguardo all’appropriatezza. Purtroppo però l’obiettivo non è stato raggiunto poiché in questi anni le norme sono state largamente disattesa dal II livello, come documentano varie ricerche in materia, a partire dal rispetto nelle Note AIFA ex-CUF etc...

Qual è il comportamento dei generalisti nei confronti della biffatura del "indotto"? Purtroppo la normativa vigente non definisce con precisione le modalità di gestione della ricetta a lettura ottica riguardo ai farmaci suggeriti. Da una parte abbiamo i medici che si limitano a biffare il suggerito solo quando, pur non condividendo in pieno la prescrizione, si adattano a trascriverla sul proprio ricettario. Questo atteggiamento configura una sorta di presa di distanza critica dal consiglio, diagnostico e terapeutico, che non arriva però al rifiuto della prescrizione. Dall’altra invece troviamo i medici che biffano di routine la casella del suggerito, indipendentemente che condividano in pieno o solo parzialmente il "consiglio" specialistico. Infine la quota forse maggioritaria dei generalisti ignora la biffatura della fatidica casellina, anche perché non sempre i Software gestionali sono dotati di una procedura semplice e di uso corrente (anzi spesso sono farraginosi e impegnativi).

Per quanto riguarda la diagnostica le conseguenze economiche del suggerimento sono limitate nel tempo anche se possono essere considerevoli (basti pensare ai costi di un ricovero ospedaliero inappropriato o di esami diagnostici tecnologicamente più complessi e di più recente introduzione, nonché costosi).

Diverso è l’effetto di una prescrizione farmaceutica suggerita. Se si tratta di un ciclo terapeutico per un’affezione acuta, ad esempio un trattamento antibiotico, il farmaco indotto non avrà un grande impatto sui costi. Al contrario in caso di terapia cronica, che si potrebbe protrarre per anni, l’effetto economico della cura indotta potrebbe essere consistente fino a e condizionare il budget del singolo generalista (si pensi, ad esempio, alle patologia a più alta prevalenza come ipertensione, diabete o cardiopatia coronaria, oppure a trattamenti specifici di costo elevato come quelli ormonali, a base di emoderivati, fattori di crescita ematologia, antivirali o immunomodultaori). Pur in assenza di dati attendibili sulla percentuale di farmaci suggeriti non sono lontane dal vero stime che li quantificanoin un 40-50% della spesa complessiva.

Va da se che per un’elementare principio di equità e giustizia tutte le prescrizioni indotte dovrebbero essere defalcate dal "budget" del generalista e attribuite allo specialista che ha generato la spesa, anche perché il sistema di dei costi è centrato sul singolo assistito. In caso contrario il MMG potrebbe essere "accusato" di eccesso di spesa o prescrizioni inappropriate quando in realtà si è limitato a trascrivere farmaci, ricoveri o indagini diagnostiche decisi da terzi. Un’evidente distorsione che merita di rientrare tra le priorità sindacali al tavolo negoziale per il rinnovo della convenzione nazionale.

Purtroppo i report aziendali non sempre tengono conto del "suggerito", come ci si aspetterebbe: per quale motivo infatti sarebbe stata inserita la relativa biffatura se non per monitorare il fenomeno? In alcune regioni i sistemi informatici di trattamento delle ricetta e di elaborazione dei dati ancora non prevedono la differenziazione del suggerito, oppure si limitano a rilevare la percentuale complessiva dei farmaci indotti ignorando tutta la specialistica ambulatoriale, dove probabilmente si hanno le punte massime di induzione. Su questo versante infatti, a differenza della farmaceutica, esistono ormai dati abbastanza attendibili che indicano in 2/3 circa le prestazioni diagnostiche di costo più elevato (TAC, RMN, Scintigrafie e PET) consigliate dai consulenti specialistici.

Infine non si può accennare alle problematiche legali. E’ ben vero che sul versante amministrativo, civile o penale la firma sulla ricetta configura una ben precisa responsabilità individuale, più volte ribadita dai pronunciamenti della magistratura civile e contabile. Tuttavia non si possono ridurre tutte le problematiche sopra accennate al puro aspetto formale, normativo o regolatorio.

Pur senza dimenticare che su questo versante le norme di riferimento sono esplicite, vi sono segnali che indicano un certo cambiamento: non solo esistono chiare regole che coinvolgono in prima persona anche i "suggeritori", ma recenti provvedimenti regionali hanno modificato il profilo di responsabilità economica del generalista. Ad esempio la regione Sicilia ha disposto, con delibera del 2006, che in caso di documentata inappropriatezza prescrittiva gli eventuali eccessi di spesa siano risarciti in forma paritaria tra generalista e consulente specialista che ha indotto la prescrizione impropria.

Inoltre esiste, accanto a quella formale, anche una dimensione informale fatta di relazioni di "potere" ed influenza che caratterizza la complessa rete prescrittiva territoriale. L’interdipendenza tra i diversi attori condiziona gli spazi di manovra e i margini decisionali dei singoli professionisti, specie il generalista, anello debole della catena prescrittivi, che invece altri rivorrebbe additare come responsabile unico dei consumi complessivi. Politici, amministratori pubblici, sindacalisti accorti e culturalmente preparati non possono non tenere in debito considerazione, in parallelo agli aspetti formali e giuridici, la complessità sociorelazionale delle cure primarie.