Morbo di whipple

IL MORBO DI WHIPPLE

appunti del dott. Claudio Italiano

Il Morbo di Whipple (M.d.W.) E’ un’affezione rara che colpisce il sesso maschile e si caratterizza per febbre, dolore addominale, diarrea da malassorbimento, anemia, linfoadenopatia, artralgie ed artriti, pleuriti, pericarditi ed endocardite valvolare, calo di peso e si accompagna a lesioni dermatologiche con iperpigmentazione cutanea, noduli pre-rotulei, edemi periferici. E’ specifica e patognomonica di questa malattia l’infiltrazione di tessuti interessati da parte di grossi macrofagi contenenti glicoproteine e di piccoli bacilli a forma di bastoncino.

Morbo di Whippler, notate le grosse cellule schiumose,come vacuoli  in bianco

Morbo di Whipple, istologia: notate le grosse cellule schiumose,come vacuoli in bianco evidenti nei villi

Il primo caso fu descritto da George Hoyt Whipple in un lavoro di più di 70 anni fa, il quale descrisse nell’intestino tenue e nei linfonodi mesenterici un’infiltrazione estesa della lamina propria da parte di grosse cellule schiumose (macrofagi) che distorcevano l’architettura dei villi intestinali ed avevano depositi di lipidi nella lamina propria e nei linfonodi.Anatomia patologica. Nel M.d.W. l’intestino tenue presenta una parete intestinale ispessita ed edematosa e nella struttura della mucosa, nelle sue sezioni istologiche, si nota l’infiltrazione di grossi macrofagi, appunto, il cui citoplasma è ripieno di molti grossi granuli glicoproteici che si colorano con la tecnica del PAS. La lamina propria può contenere anche accumuli di leucociti polimorfonucleati. I vasi della mucosa sono dilatati e sono ripieni di grasso e lipidi. L’epitelio assorbente della mucosa è alterato sia per la presenza dei macrofagi, sia per l’accumulo dei lipidi e la distrofia; nella lamina propria si evidenziano bacilli. Sembrerebbe che il materiale PAS positivo presente dipenda da un accumulo di residui di bacilli fagocitati.

Patologia extraintestinale.

L’interessamento sistemico nella m.di W. è accuratamente documentato. Macrofagi PAS positivi sono presenti anche nel cuore, polmone, milza, fegato, ghiandole endocrine, e sistema nervoso centrale. L’infiltrazione dell’endocardio può causare endocardite vegetante grossolanamente evidente sulle valvole cardiache. Le immunoglobuline sono comunque quasi sempre diminuite durante la malattia attiva e riflettono la perdita di proteine. I livelli di IgA secretorie nelle secrezioni intestinali sono normali. Compaiono alterazioni della funzione delle cellule T, come diminuita risposta dei linfociti ai mitogeni, e compromissione delle risposte cutanee agli antigeni e di rigetto agli omotrapianti cutanei.

 

 

Sintomi.

 alla microscopia elettronica: si evidenziano bacilli a forma di bastoncelloLa diarrea è un disturbo in primo piano che giunge a 5 - 10 scariche al dì, di feci maleodoranti, steatorroiche, acquose, malformate, diarrea talora ematica (cfr per diagnosi differenziale Diarrea - fisiopatologia La diarrea e gli agenti patogeni La diarrea acuta e cronica, la visita al paziente La diarrea: come curarla, quali farmaci e quali no), l’addome è globoso e disteso, vi è calo di peso; compaiono alterazioni della coagulazione, perdita di albumina, artrite e febbre. L’artrite è intermittente, le articolazioni colpite sono sia le grandi che le piccole, con reazione della sinovia, dolorabilità, arrossamento, tumefazione ed aumento della temperatura dell’articolazione colpita; talora è presente spondilite al dorso.

Reperti obiettivi.

I linfonodi periferici sono ingrossati, le articolazioni tumefatte e calde; vi sono soffi cardiaci, sfregamenti pleurici. Reperti di laboratorio. Sono presenti alterazioni dei dati di laboratorio che evidenziano malassorbimento (La sindrome da malassorbimento celiachia ): steatorrea, difettoso assorbimento dello xilosio, basso livello di colesterolo, anemia, sideropenia, talora macrocitosi; all’RX baritato le pliche si presentano ispessite, edematose, specie nel duodeno e nel digiuno prossimale. La biopsia perorale evidenzia lesioni alla giunzione duodeno-digiunale e cioè, l’infiltrazione della lamina propria del piccolo intestino da parte dei macrofagi PAS + e le alterazioni dei villi (vedi sopra). La laparoscopia ci consente di studiare biopsie dei linfonodi mesenterici.

Trattamento.

La somministrazione di antibiotici appropriati talora salva la vita del paziente con malattia di Whipple e dà luogo ad un pronto e sensazionale miglioramento clinico. La febbre ed i sintomi articolari regrediscono nel giro di alcuni giorni. Sono spesso usati la penicillina e la streptomicina in associazione, oppure il trimetoprim-sulfametossazolo, l’eritromicina ed agenti a largo spettro come la tetraciclina. Talora si impiega anche il cloramfenicolo, che supera la barriera ematoencefalica, con l’intento di impedire una sequela neurologica. La penicillina è stata impiegata, con successo, con penicillina procaina 600.000 unità al giorno x 2 volte sinchè non vi erano miglioramenti; poi seguiva il dosaggio di 500 mgX2 volte al di, da ridursi o sospendersi solo quando l’infiltrazione della lamina propria si riduce. Quindi il paziente viene reidratato con liquidi e soluzioni elettrolitiche; riceve ferro e vitamina B12 e folati e vitamina D.

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