Accrescimento corporeo

CONTROLLO DELLA CRESCITA

Per approfondire il tema dell'accrescimento corporeo:

L'ipofisi: Nani e Giganti, patologie connesse con ipo ed iperpituitarismo parte II

Le gonadotropine

La crescita

La crescita determina un aumento sia del numero sia delle dimensioni delle cellule. L'importanza relativa di tali processi varia da organo a organo e con l'età. Il controllo e l'integrazione dell'accrescimento variano tra i tessuti e con gli stadi dello sviluppo.

Accrescimento prenatale

Lo sviluppo prenatale è un esempio della complessità dei meccanismi di controllo e di integrazione della crescita. In questo periodo una singola cellula diventa un organismo complesso, con miliardi di cellule integrate. La velocità di accrescimento è sorprendente; il periodo più rapido è il secondo trimestre. L'accrescimento prenatale può essere sotto il controllo di meccanismi diversi da quelli che agiscono nel periodo postnatale. La velocità di crescita prenatale dipende dal flusso sanguigno uterino e da altri fattori materni e, in misura minore, da fattori che determinano la statura finale; l'ormone della crescita e gli ormoni tiroidei hanno minore importanza nella crescita prenatale. Esiste una debole relazione tra lunghezza alla nascita e statura del soggetto adulto (r = 0,3); a due anni di età questa relazione è più stretta (r = 0,7), indicando che i fattori che influenzano la statura dell'adulto operano precocemente nella vita postnatale.

 

Fattori genetici

La statura è un carattere poligenico, per cui non è semplice prevedere l'altezza definitiva di ogni bambino sulla base di fattori genetici. Ciò nonostante, esiste una correlazione tra altezza media dei genitori e altezza media raggiunta dai figli.
 

Nutrizione

 II secondo elemento importante che influenza l'accrescimento è la nutrizione. Gravi carenze alimentari, per esempio malnutrizione globale (marasma) o kwashiorkor, così come deficit selettivi di vitamine o minerali, provocano anomalie dell'accrescimento. Negli ultimi cento anni si è verificata una tendenza all'aumento di statura, che può essere dovuta al miglioramento della dieta, specialmente all'introduzione di una maggiore quantità di proteine durante il periodo infantile di crescita rapida.
 

Ormoni ormone della crescita

L'ormone della crescita (growth hormone, GH), od ormone somatotropo, svolge un ruolo centrale nell'accrescimento, dalla nascita fino al termine della pubertà. In presenza di una carenza totale di GH, l'accrescimento staturale (o lineare) arriva a circa metà o un terzo del normale. Inoltre, il GH partecipa al controllo dei processi anabolici durante tutta la vita. Il GH appartiene a una famiglia di ormoni che comprende la prolattina ipofisaria e il lattogeno placentare. La forma più comune di GH presente in circolo e nell'ipofisi è una proteina di 22 kDa ("22K"). Questo ormone è stato purificato e sequenziato. Esiste una seconda forma di GH, di 20 kDa ("20K codificata dal medesimo gene della precedente, a catena più corta. In questa forma non è trascritto il segmento di un esone codificante del gene. Non è chiaro se questa variante svolga funzioni metaboliche importanti: essa promuove la crescita come la forma 22K, ma ha minori effetti sul metabolismo glucidico. La secrezione di GH è controllata dall'ipotalamo in senso negativo sia positivo. La somatostatina o fattore inibente la secrezione dell'ormone somatotropo (somatotropin release-inhibiting factor, SRIF), un peptide di 14 aminoacidi, è ampiamente diffusa in altri tessuti oltre l'ipotalamo ed è un potente inibitore della secrezione di molti ormoni, elusi insulina, glucagone e gastrina. L'azione biologica dell'ormone stimolante la secrezione GH (GH-releasing hormone, GHRH), o somatocrinina, è correlata ai primi 29 aminoacidi dei 44 che costituiscono il peptide completo e, in particolare, alla sequenza aminoterminale. Pazienti affetti da un deficit di GH idiopatico presentano più difficilmente un deficit di GHRH piuttosto che una mancata formazione di GH a livello ipofisario. Infatti, oltre la metà dei pazienti con deficit di GH risponde alla somministrazione pulsatile prolungata di GHRH con un incremento dei livelli plasmatici di GH e con una velocità di crescita accelerata. La secrezione di somatostatina e GRH (e quindi la secrezione di GH) è influenzata da numerosi fattori. I centri nervosi superiori esercitano effetti negativi e positivi sulla secrezione di GHRH e SRIF attraverso le sinapsi che termina livello ipotalamico. Inoltre, sia il GH che i fattori di crescita insulino-simili (insulin-like growth factors, IGF), controllati dal GH, influenzano la secrezione o l'azione di GHRH e SRIF secrezione di GH è pulsatile e l'emivita plasmatica dell'ormone è relativamente breve (10-15 minuti). Una parte significativa del GH nel siero è legata a una proteina strutturalmente correlata al recettore del GH (GH-binding protein, GHBP) maggiore secrezione di GH avviene durante il sonno, specialmente nel terzo e quarto stadio, benché piccole quantità di siano secrete durante il periodo di veglia.

Fattori di crescita insulino-simili

Anche se il GH può esercitare alcuni effetti diretti sulla crescita, la maggior parte di questi effetti è mediata dagli IGF o somatomedine. I due IGF umani (IGF-I e IGF-II) hanno una struttura omologa per il 50% all'insulina e per il 70% presentano un'omologia reciproca. La somatomedina C (SM-C) e l'IGF-I sono funzionalmente e strutturalmente equivalenti. I peptidi IGF sono strettamente legati a sei proteine plasmatiche specifiche (IGF-binding protein IGFBP) e hanno un'emivita di diverse ore. I livelli di IGF-1 e IGFBP-3 dipendono dalla secrezione di GH e di conseguenza, sono alti nell'acromegalia e bassi nell'ipopituitarismo. I loro livelli dipendono anche dall'età: sono bassi nella prima infanzia, presentano un picco durante l'adolescenza e una di­minuzione dopo i 50 anni. I livelli plasmatici di IGF-II sono influenzati anche da una minima quantità di GH, ma un'ipersecrezione patologica di GH non ne determina un ulteriore au­mento. Perciò i livelli di IGF-II sono bassi nell'ipopituitarismo, ma non sono elevati nell'acromegalia. I livelli plasmatici di IGF-II sono costanti dall'età di un anno fino a oltre l'ottavo decennio di vita.
 

Ormoni tiroidei

Diversamente da quanto osservato in caso di carenza di GH, la mancanza totale degli ormoni tiroidei determina un arresto quasi completo della crescita. Perciò un'adeguata funzionalità tiroidea è indispensabile per una crescita normale. Molti sono i meccanismi possibili per spiegare questo fenomeno: gli ormoni tiroidei esercitano un effetto diretto sul metabolismo cellulare e la mancanza di tali ormoni risulta in una diminuita secrezione di GH in risposta agli stimoli. Inoltre, l'azione dell'IGF-I sulle cartilagini può essere mediata dagli ormoni tiroidei.
 

Steroidi sessuali

Androgeni ed estrogeni esercitano la loro maggiore stimolazione sull'accrescimento durante la pubertà. Lo scatto di crescita puberale è in gran parte dovuto a questi or­moni. Gli androgeni stimolano direttamente la crescita e la maturazione di ossa, cartilagini e muscolo. Gli estrogeni espliche­rebbero due azioni: a bassi livelli avrebbero azione di stimolo sull'accrescimento, ad alti livelli azione inibitoria. Inoltre, gli estrogeni sono responsabili della saldatura delle epifisi e dell'arresto della crescita lineare.
 

Insulina

L'insulina ha una forte azione anabolica, indipen­dente dai suoi effetti sul metabolismo dei carboidrati, che coin­volge la sintesi proteica e la divisione cellulare. La macrosomia dei figli di madri diabetiche può essere la conseguenza degli alti livelli di insulina plasmatica nel feto. L'analogia strutturale tra insulina e IGF e la capacità dell'insulina di legarsi ai recettori per l'IGF-I possono spiegare molti effetti dell'ipersinsulinismo. Del resto, su alcuni tipi di cellule l'insulina a basse concentra­zioni ha di per sé un'azione stimolante l'accrescimento.
 

Altri fattori

 II fattore di crescita nervoso, appartenente strutturalmente alla famiglia dell'insulina-IGF, esplica un'azione di sviluppo su neuroni simpatici e probabilmente di mante­nimento e riparazione di altri neuroni. Il fattore di crescita dell'epidermide esplica una potente azione sulla maturazione del­la cute ma agisce anche su altri tipi di cellule. Il fattore di cre­scita di derivazione piastrinica è liberato dalle piastrine durante la coagulazione ed esercita un'azione mitogena su molte cellule. Rimangono ancora da chiarire il ruolo fisiologico e l'interazione con altri meccanismi di controllo da parte di questi fattori di crescita.
 

DIAGNOSI DELLE ANOMALIE DI ACCRESCIMENTO


 La maggior parte degli individui di bassa statura non presenta una vera e propria malattia, ma deviazioni dal normale ritmo di cre­scita. Di conseguenza, il primo passo consiste nell'individuare i soggetti che presentano variazioni normali della statura e che non richiedono una terapia.

 

Altezza e velocità di crescita

Un fattore importante nella dia­gnosi differenziale degli ipostaturismi è la determinazione del percentile di altezza del paziente confrontato con quello dei coetanei. Tale fattore è determinato usando un nomogramma. Una retta viene tracciata tra i punti corrispondenti all'età e all'altezza del paziente. L'intercetta sulla destra della scala stima il numero delle deviazioni standard (DS) dall'altezza media per quell'età. In genere, quanto più il paziente si discosta dall'altezza media per l'età, tanto più verosimilmente si è in presenza di una malattia. Un'altezza entro 2 DS indica che il paziente è nei limiti della norma. La velocità di crescita del paziente dovrà essere calcolata, quando possibile, dai dati di crescita già esistenti o dall'osservazione periodica. Una velocità di crescita significativamente inferiore alla media richiede ulteriori valutazioni. A causa del grande numero di bambini normali di bassa statura, il giudizio clinico svolge un ruolo importante nell'approccio al problema. Individui con grave ipostaturismo (-3 DS o più per l'età) dovrebbero essere valutati al più presto, mentre quelli con ipostaturismo meno grave possono essere osservati nel tempo, così da poter valutare l'andamento della crescita. In pre­senza di un importante rallentamento staturale si dovrà procedere a ulteriori indagini. La diagnosi di ritardo costituzionale è una diagnosi di esclusione. In genere, se sono stati esclusi ipo­tiroidismo, deficit di GH e le più comuni malattie sistemiche, è ragionevole porre il paziente in osservazione. Del resto, il limite tra "normale" e "patologico" può essere sfumato e le indicazioni al trattamento possono cambiare. Un buon motivo di rivalutazione diagnostica è rappresentato da una velocità di crescita costantemente rallentata.

Anamnesi

Importante rilievo anamnestico hanno il peso e l'età gestazionale alla nascita, la crescita e lo sviluppo nella pri­ma infanzia e la presenza di malattie sistemiche. E inoltre im­portante rilevare la statura dei genitori e dei parenti di primo e secondo grado e valutare l'accrescimento e lo sviluppo pube­rale di genitori, fratelli e altri parenti. Un'anamnesi familiare positiva per sviluppo puberale ritardato può essere di aiuto per la diagnosi.
 

Esame obiettivo

Devono essere valutate le proporzioni corporee. Arti relativamente corti rispetto al tronco suggeriscono sia ipotiroidismo di lunga data sia una condrodistrofia come il nanismo acondrodisplasico, mentre una forma subclinica di con­drodistrofia può essere di difficile riconoscimento. È inoltre importante registrare il rapporto altezza/peso. Un bambino di bassa statura che è sottopeso per la sua al­tezza può avere problemi di malnutrizione o una malattia siste­mica. D'altro canto, un bambino piccolo ma in sovrappeso ha più verosimilmente problemi endocrini. Pazienti con sindrome di Cushing, deficit di GH o ipotiroidismo sono frequentemente in sovrappeso per la loro altezza.

 

Caratteristiche fisiche specifiche possono suggerire altre sindromi

- deficit di GH -> segni obesità centrale, bozze frontali, voce acuta

-ipotiroidismo-> segni, cute secca, capelli crespi, facies immtura

Sindrome di Cushing ->obesità centrale, strie rubre, ipertensione

Disgenesia gonadica->nevi pigmentari multipli, sviluppo sessuale ritardato, pterigio del collo, torace a scudo

Pseudoipoparatiroidismo->facies lunare ed obesità, brevità del metacarpi, ritardo mentale

Displasia osteocartilaginea->proporzioni anormali, macrocefalia

Nanismo di Russell-Silver->microsomia alla nascita, facie appuntita, asimmtria

Esami di laboratorio

La valutazione dell'età ossea è utile per indicare una possibile patologia e prevedere la statura definiti­va. Poiché le manifestazioni dell'ipotiroidismo possono essere minime, la funzione tiroidea dovrebbe sempre essere studiata. Anche il dosaggio dell'IGF-I e dell'IGFBP-3 è utile nello scree­ning, poiché la maggior parte dei pazienti con deficit di GH pre­senta bassi livelli. Le sindromi di resistenza al GH, come il nanismo di Laron, sono caratterizzate da bassi livelli di IGF-I, bas­si livelli di GHBP ed elevati livelli di GH. Per individuare altri stati patologici possono essere prescritte analisi specifiche. Per tutte le ragazze con statura inspiegabilmente bassa è necessaria l'analisi del cariotipo.

Diagnosi Pratica medica generale (%)
Ritardo di crescita costituzionale 98
Deficit di GH  0,1
Ipotiroidismo 0,2
Malattie sistemiche 0,3
Alterazioni cromosomiche 0,1
Displasia osteocartilaginea 0,3
Disturbi psicosociali 1
 

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