Addome acuto

Addome acuto

cfr addome acuto generalità

Adddome acuto è una definizione che si riferisce principalmente a dolori addominali acuti con rapida tendenza al peggioramento e che richiede, a causa del potenziale pericolo di vita per il paziente, una sollecita diagnosi e spesso una terapia chirurgica.
Si caratterizza per l'insorgenza di dolori spontanei:
•Dolori viscerali: sordi, di tipo spasmodico che aumentano e diminuiscono di intensità (= colicosimili), spesso difficilmente localizzabili
•Dolori somatici: acuti o urenti, quasi sempre ben localizzati

 
Si accompagna a tensione di difesa:
•localizzata: nella regione dell'organo malato
•diffusa: nell'intero addome (= peritonismo), accompagnata da segni di flogosi è sintomo di una peritonite diffusa
Vi possono essere segni di accompagnamento come nausea e vomito; il paziente versa in cattive condizioni generali e sintomi concomitanti, come febbre, agitazione, respirazione faticosa, diarrea oppure meteorismo e coprostasi, disidratazione, collasso, shock.
E' possibile suddividere l'addome acuto a seconda del livello di gravità e del tempo a disposizione per pone una diagnosi:
-addome iperacuto: dolore lancinante, addome molto indurito.shock
-addome acuto: forti dolori addominali, che possono già essere diminuiti alla prima visita, peritonismo, instabilità circolatoria
-addome subacuto o di genesi incerta: dolori addominali persistenti o in dimi-nuzione con modesto cointeressamento peritoneale e senza coinvolgimento circolatorio.

Eziologie più frequenti
Nei pazienti più giovani, principalmente è determinato da appendicite acuta, in quelli più anziani, quasi sempre (sub-)ileo a causa di ernie strozzate, aderenze, tumori, disturbi dell'irrorazione sanguigna intestinale e coprostasi. Altre condizioni sono la colecistolitiasi, colecistite, colangite, pancreatite acuta, colica renale, diverticolite, ulcera perforata o diverticoli perforati, gastroenterite, infarto del miocardio (soprattutto nel caso di localizzazione inferiore o posteriore), cause gi-necologiche (gravidanza extrauterina, flogosi degli annessi, rottura e torsione di cisti ovariche).

Procedimento diagnostico dell'addome acuto

- Nel caso di addome acuto è tassativa fin dall'inizio la collaborazione con il chirurgo.
Diagnostica per gradi e procedimento accurato sono dipendenti dal livello di gravità e dal decorso, nonché dal tempo disponibile per la diagnostica:
Decorso Diagnostico

Manovra di Blumberg

Iperacuto -

Procedere all'anamnesi ed esame obiettivo
- Posizionare un accesso venoso permanente
-Richiedere esami di laboratorio: VES, proteina C reattiva, emocromo, glicemia, lipasi, creatinchinasi, GOT, -yGT, creatinina, elettroliti, Quick, tempo di protrombina, esame completo delle urine, analisi dei gas ematici, analisi crociata del sangue
- Richiedere esami strumentali di primo e secondo livello, cominciando da un'ecografia addominale ed a seguire una TAC addome o altre indagini mirate. In caso di addome acuto in aggiunta:
- Posizionare sondino naso-gastrico per detumefare l'addome ed aspirare i succhi digestivi
- Eseguire ECG
- Radiografie: radiografia addominale, torace
- A seconda del sospetto: gastroscopia, TC addominale, angiografia addome possono essere anche indicare

 Subacuto Esami supplementari a seconda della patologia ipotizzata

Anamnesi del paziente

Anamnesi del dolore:
- Inizio del dolore e decorso, tipi:
• Dolore da perforazione: lancinante, con inizio acuto, eventuale riduzione tem-poranea, successivamente peritonismo (vedere sopra), per es., nell'ulcera perforata, nella cistifellea perforata, nella perforazione di diverticoli, nel-l'infarto mesenterico
• Dolore con carattere di colica: con intensità alternata, per es., nella colica bi¬liare o renale, ileo meccanico
• Dolore da Jlogosi: in lento crescendo, per es., nell'appendicite, colecistite, di-verticolite, pancreatite
- Localizzazione e irradiazione del dolore (soprattutto nel dolore somatico):
• dall'addome superiore destro alla parte destra del dorso: per es., nella colecistite
• dall'addome superiore alla spalla destra: per es., nell'ulcera duodenale
• dall'addome superiore al dorso: per es., nella pancreatite acuta
• addome inferiore destro: per es., nell'appendicite acuta
• addome inferiore sinistro: per es., nella diverticolite del sigma
• addome inferiore destro o sinistro con irradiazione all'inguine: per es., in tumori del colon perforati, cisti ovariche o gravidanza tubarica
• fianco destro o sinistro con irradiazione all'inguine oppure ai genitali ester-ni: per es., in presenza di calcoli renali o uretrali
- Eventi precedenti all'insorgenza del dolore, per es.:
• consumo di alcolici: per es. nella pancreatite acuta
• alimentazione ricca di grassi: per. es., nella colica renale
• dolori postprandiali ripetuti: per es., nell'ischemia mesenterica. Defecazione: quando l'ultima volta? consistenza, colore.
Minzione: difficoltà?
Anamnesi del ciclo: possibile gravidanza? Farmaci: soprattutto FANS Fumo e alcolici
Altri sintomi: per es., febbre, nausea, vomito, tendenza al collasso Patologie pregresse e di base.

Esame obiettivo

Importante è osservare la postura del paziente, per esempio se è ricurvo, rannicchiato: per es,  pancreatite, appendicite
Il colore della cute può essere  pallido: per es., nell'anemia conseguente a emorragia intraddominale oppure in caso di reazione simpaticotonica di diversa genesi, itterico, per esempio nelle condizioni di colestasi con blocco della coleresi, ad esempio nella litiasi del coledoco con colangite acuta;  con iperpigmentazione: nel morbo di Addison
Altri segni:
- Sintomi di shock (iniziali): caduta della pressione sanguigna, tachicardia, pallore.
L'addome:
-All'ispezione esso presenta protrusioni, cicatrici dopo interventi chirurgici
-Alla palpazione:
Le pareti addominali si presentano pastose, cedevoli alla pressione, la tensione generalizzata o vi può essere una tensione localizzata di difesa. La percussione è quasi sempre impossibile, per la presenza di  dolore alla percussione oppure alla manovra da decompressione. Il medico pratico deve controllare gli orifici erniari per valutare se sono chiusi, aperti, se vi è un'ernia strozzata?
-All'auscultazione di tutti e quattro i quadranti:
I rumori intestinali sono accentuati? Per esempio come nell'ileo meccanico in cui si parla del segno del "segno del serpente che si dibatte"; ma i  rumori intestinali si hanno anche nella enterocolite. Altri rumori intestinali metallici: ileo meccanico. L' assenza di rumori intestinali: ileo paralitico nell'infarto mesenterico oppu¬re di riflesso nella pancreatite, nella colica renale o nel dismetabolismo.

- Alla percussione si può apprezzare meteorismo? (per es., nell'ileo). E' sempre indicato l'esame rettale per escludere dolore evocato dall'esplorazione. Se il cavo di Douglas è dolente alla compressione si deve pensare per es., in caso di appendicite, annessite. Se compare sangue sul ditale si può trattare per es., nell'infarto mesenterico
- Resistenza palpabile: per es., carcinoma del retto con ileo meccanico.
- Tipici sintomi di appendicite
- Inizialmente, spesso dolore epigastrico o periombelicale, che successivamente si sposta all'addome inferiore destro (punto di McBurney e Lanz), dove si instaura una tipica tensione locale dei muscoli addominali (peritonite locale).
- Differenza nelle temperature rettale e ascellare di 0,6 °C
- Dolore allo psoas: dolori al movimento della coscia destra, in particolare nella superestensione (sul lato sinistro anche nella diverticolite)
- Sintomo di Blumberg = dolore controlaterale da decompressione: dolore nel¬la regione ipogastrica destra con rapida decompressione a sinistra
- Sintomo di Rovsing: dolori nella regione ipogastrica destra con distensione re¬trograda dell'intestino crasso
- Dolore di Douglas: nella palpazione dal retto

Esami di laboratorio e diagnostica di base strumentale
Esami di laboratorio: VES, proteina C reattiva, emocromo, glicemia, lipasi, creatinchinasi, GOT, LDH, gGT, bilirubina, creatinina, elettroliti, Quick, tempo di protrombina, esame completo delle urine, test beta-HCG, porfobilinogeno nell'urina, BGA, gruppo sanguigno, in caso di sospetta emorragia, esame crociato del sangue.
Sempre escludere all' ECG: infarto del miocardio.
- Ecografia addominale
- Radiografìa addominale:
- Aria libera in caso di perforazione
• in posizione supina: falci d'aria ipofreniche
• in posizione laterale sinistro: aria libera nel settore della parete addominale laterale destra

- Formazioni speculari nell'ileo
- Coprostasi? calcificazioni? (calcoli)
 Radiografìe del torace: insufficienza cardiaca, polmonite?
 Contattare tempestivamente il chirurgo e, se necessario, procedere a intervento.
Diagnostica complementare a seconda della patologia ipotizzata: tabella 58.

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