Addome acuto nell'anziano

Addome acuto nell'anziano

 

Il caso clinico. Un anziano giunge alla nostra attenzione presentando un forte dolore addominale; si tratta di un dolore in sede mesogastrica. L’emocromo presenta un’impennata dei globuli bianchi, 26.000 GB (leucocitosi neutrofila), il paziente è febbrile, disidratato ed molto provato; alla palpazione dell'addome vi è una manovra di "Blumberg" positiva (semeiotica gastroenterologica): quando lo si visita, cioè se affondiamo la mano e la togliamo di colpo, il paziente ha un sussulto di dolore, verosimilmente per interessamento del peritoneo. La radiografia diretta dell’addome ci fornisce altre informazioni: non ci sono livelli idroaerei, né aria libera, ma solo segni di dilatazione gassosa delle anse ileali e coliche con coprostasi. Ci troviamo di fronte al classico quadro di addome acuto del paziente anziano.

 
La valutazione preoperatoria e la preparazione all’intervento sono passaggi centrali nel percorso chirurgico in grado di incidere :
1. Sui tempi di recupero
2.Sulle complicanze
3.Sui risultati immediati e a distanza
4.Sulle sequele
5.Sulla vita stessa del paziente
La morbilità e la mortalità operatorie sono legate al “livello”delle procedure e alla “abilità”del chirurgo. E' compito di questi individuare e correggere i fattori di rischio chirurgico; cioè rappresenta la premessa indispensabile al successo della terapia.

Le malattie da tenere in considerazione nell'anziano sono:
Malattie concomitanti
Cardiovascolari
Diabete
Obesità
Stato nutrizionale
Nefropatie
Alterazione della coagulazione
In conseguenza di tali affezioni devono essere compiute le opportune valutazioni :
Valutazione Cardiovascolare
Valutazione Broncopneumonica
Valutazione Epatica
Valutazione Renale
Valutazione Metabolica
Addome acuto nell’anziano.

 Tale sindrome si manifesta in modo diverso da quello che si osserva nell'uomo di mezza età o nel giovane, essendo il paziente anziano affetto da patologie tipiche della sua età: cardiopatia ischemica, aterosclerosi ecc. Il dolore può essere meno intenso ed i segni sfumati, febbre e leucocitosi sono elevati. Il segno di Murphy, espressione di colecistite acuta, con blocco della respirazione quando il medico palpa la colecisti; oppure il segno di Blumberg (vedi caso clinico), quale espressione di peritonismo o di peritonite acuta franca. Nel caso di peritonite acuta, il tempo di intervento si riduce a ore o meno.
 

Cause

Flogosi acute
-Perforazioni di viscere
-Occlusioni intestinali
-Affezioni vascolari acute, es. aneurismi, infarto mesenterico
 

Cause ginecologiche

 Inoltre l’anziano ha capacità di comunicazione è ridotta, specie se il suo livello colturale è modesto; infatti il nostro paziente farfuglia qualcosa, ci fa segno di avere un malessere all’addome, di sentire esplodere la pancia, che non riesce a defecare, ma non ci dà altre informazioni. Dal momento che è probabile che i sintomi ci vengano riferiti in ritardo, il problema che abbiamo è di capire se siamo in ritardo e se non sia il caso piuttosto di inviare il paziente dal chirurgo. Il chirurgo, però, tentenna e nicchia. E’ più cauto di noi; vorrebbe evitare di intervenire chirurgicamente, preferisce studiare meglio il caso e prendere tempo, magari iniziando un trattamento antibiotico con una cefalosporina di terza generazione e lasciando il paziente a digiuno, in  NPTpoiché si tratta di un anziano ed il rischio operatorio ASA sarebbe molto elevato:
 

CLASSIFICAZIONE del RISCHIO IN ANESTESIA

I Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica
Esempio: ernia inguinale in paziente senza alcuna malattia
II Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico
Esempio: bronchite cronica; obesità moderata; diabete controllato; infarto del miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata
III  Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico
Esempio: cardiopatia ischemica con angor; diabete insulino dipendente; obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.
IV  Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico
Esempio: insufficienza cardiaca severa; angina instabile;
aritmie refrattarie al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica ed endocrina avanzata
V   Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità
Esempio: rottura aneurisma aorta con grave stato di shock
E Ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: La lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe ASA
In caso di urgenza viene aggiunta la lettera E (Emergency): ogni paziente, appartenente ad una qualsiasi classe, che venga operato in urgenza, viene considerato in condizioni fisiche compromesse. Nonostante la sua apparente semplicità, resta una delle classificazioni dell’individuo più correlate al rischio dell’anestesia e dell’intervento. Comunque non tiene conto di tutti gli aspetti del rischio anestesiologico e non considera, se non in maniera semplice, alcuni fattori come l’età e le possibili difficoltà di intubazione. E’ però estremamente utile e applicabile a tutti i pazienti, al punto che viene universalmente utilizzato, anche al di fuori del campo anestesiologico. In alcune particolari situazioni cliniche, come ad esempio le cardiopatie o nel caso di interventi di chirurgia vascolare, si utilizzano speciali classificazioni per identificare le classi di rischio, cui derivano algoritmi di comportamento: indici di mortalità dopo anestesia e intervento chirurgico distinti per classe (sec Aitkenhead):
 

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