IL CIRCUITO PERISILVIANO SINISTRO DEL LINGUAGGIO

VISITA DEL PAZIENTE AFASICO

Per approfondire il tema dell'afasia:

cfr afasia  afasia_2  L'ictus cerebrale   Il paziente con encefalopatia multinfartuale    Il paziente vascolare con ictus ischemico o emorragico

Il linguaggio permette la comunicazione e l'elaborazione di pensieri ed esperienze legandoli a simboli arbitrari noti come parole. Il substrato neurale per il linguaggio è composto di un circuito distribuito centrato nella regione perisilviana dell'emisfero sinistro. Il polo posteriore di questo circuito è localizzato a livello della giunzione parietotemporale e include una regione nota come area di Wernicke. Una funzione essenziale dell'area di Wernicke consiste nel trasformare gli input sensitivi nelle loro rappresentazioni lessicali così che queste possano mettere in atto le associazioni distribuite che danno alla parola il suo significato. Il polo anteriore del circuito del linguaggio è localizzato nel giro frontale inferiore e include una regione nota come area di Broca. Una funzione essenziale di tale area consiste nel trasformare le rappresentazioni lessicali nelle loro sequenze articolatorie cosi che le parole possano essere pronunciate nella forma del linguaggio parlato. Le funzioni di programmazione dell'area di Broca sembrano anche coinvolgere l'ordinamento delle parole in frasi che contengono una sintassi veicolante significato (grammatica). Le aree di Wernicke e Broca sono interconnesse l'una all'altra e con altre regioni perisilviane, temporali, prefrontali e parietali posteriori, costituendo una rete neurale che si occupa dei vari aspetti della funzione linguistica. Il danno a carico di una qualsiasi di queste componenti o delle loro connessioni può generare disturbi del linguaggio (afasia). L'afasia dovrebbe essere diagnosticata solo quando c'è un deficit a carico degli aspetti formali del linguaggio come la denominazione, la scelta delle parole, la comprensione, le sillabe usate e la sintassi. La disartria e il mutismo non permettono da sole di formulare una diagnosi di afasia. Il circuito del linguaggio mostra un pattern di dominanza emisferica sinistra nella gran parte della popolazione. In circa il 90% dei destrimani e nel 60% dei mancini l'afasia si presenta solo dopo lesioni a carico dell'emisfero sinistro. In alcuni individui non è possibile individuare una dominanza emisferica per il linguaggio, e in alcuni altri (includendo una piccola minoranza di destrimani) c'è una dominanza emisferica destra per il linguaggio. Un disturbo del linguaggio che avviene dopo una lesione emisferica destra in un destrimane viene chiamato afasia crociata.

 

ESAME CLINICO

L'esame obiettivo del linguaggio dovrebbe includere la valutazione della denominazione, del linguaggio spontaneo, della comprensione, della ripetizione, della lettura e della scrittura. Un deficit della denominazione (anomia) è il reperto isolato più comune in un paziente afasico. Quando si chiede di denominare oggetti comuni (una matita o un orologio da polso) il paziente può non essere capace di emettere la parola appropriata, può costruire una perifrasi per descrivere l'oggetto ("la cosa per scrivere") o può dire la parola sbagliata (parafasia). Se il paziente dice una parola incorretta ma di significato simile ("penna" per "matita"), l'errore di denominazione è noto come parafasia semantica; se invece la parola si approssima alla parola corretta ma è inaccurata dal punto di vista fonetico ("canita" al posto di "matita"), si parla di parafasia fonemica. Chiedere al paziente di denominare parti del corpo, forme geometriche e componenti di oggetti (il colletto del camice, il cappuccio della penna) può elicitare forme lievi di anomia in pazienti che possono altrimenti denominare gli oggetti più comuni. Nella maggior parte delle anomie il paziente non riesce a recuperare il nome appropriato quando gli viene mostrato un oggetto, ma può indicare l'oggetto appropriato quando il nome viene fornito dall'esaminatore. Tale fenomeno è noto come deficit di denominazione unidirezionale (o da recupero). Un deficit di denominazione bidirezionale si configura qualora il paziente non riesca né a fornire né a riconoscere il nome corretto, indicando la presenza di un disturbo della comprensione del linguaggio. Il linguaggio spontaneo viene descritto come "fluente" se è caratterizzato dal mantenimento di un opportuno volume di emissione, lunghezza della frase e prosodia, o come "non fluente" se è scarso, con frequenti interruzioni e quando la media di emissione verbale è inferiore alle quattro parole. L'esaminatore deve anche valutare se il linguaggio presenta parafasie o circonlocuzioni; se mostra una relativa scarsezza di sostantivi e verbi rispetto alle parole di significato funzionale (preposizioni, congiunzioni); e se l'ordine delle parole, la coniugazione dei verbi, i suffissi, i prefissi, i plurali e i possessivi sono appropriati.

area di Broca e di WernickeLa comprensione può essere testata valutando l'abilità del paziente di seguire la conversazione, ponendo domande di tipo sì-no ("I cani volano?", "In estate nevica?") o chiedendo al paziente di indicare gli oggetti appropriati ("Dov'è la fonte di illuminazione di questa stanza?").

Esame clinico del paziente

Le frasi con indicazioni sottointese e/o costruzioni al passivo ("Se una tigre viene mangiata da un leone, quale animale rimane vivo?") aiutano a valutare la capacità di comprendere strutture sintattiche complesse. Comandi come aprire o chiudere gli occhi, alzarsi in piedi, sedersi o girarsi, non devono essere utilizzati per valutare la comprensione globale, dal momento che le risposte appropriate volte a svolgere tali movimenti basici possono anche essere preservate in pazienti che, per altro, presentano profondi deficit di comprensione. La ripetizione viene testata chiedendo al paziente di ripetere singole parole, frasi brevi o sequenze di parole come "No, se, e, o ma". Valutare la ripetizione con scioglilingua come "ippopotamo" o "contea Irlandese" [in inglese Irish constabulary] fornisce dati più attendibili per quanto riguarda la disartria e la palilalia rispetto all'afasia. I pazienti afasici possono avere poche difficoltà con gli scioglilingua ma presentano particolari problemi a ripetere sequenze di parole funzionali. È importante assicurarsi che il numero delle parole non ecceda rispetto allo span attentivo del paziente. Altrimenti, il deficit di ripetizione diventa il riflesso del ridotto span attenzionale piuttosto che un'indicazione di un deficit di tipo afasico. La lettura dovrebbe essere testata per deficit di lettura ad alta voce, così come di comprensione. La scrittura viene testata per la presenza di errori nello spelling, nell'ordine delle parole e di tipo grammaticale. La alessia descrive l'incapacità di leggere ad alta voce o di comprendere parole isolate e semplici frasi; il termine agrafia (o disgrafia) si usa invece per descrivere un deficit acquisito a carico dello spelling o della grammatica del linguaggio scritto. La corrispondenza tra i singoli deficit delle funzioni linguistiche e la localizzazione delle lesioni non mostra una relazione di tipo rigidamente univoco e dovrebbe essere interpretata nel contesto del modello dei circuiti distribuiti. A ogni modo, la classificazione delle afasie a esordio acuto in specifiche sin¬dromi cliniche aiuta a determinare la distribuzione anatomica più probabile della malattia neurologica sottostante e ha implicazioni per l'eziologia e la prognosi. Le sindromi elencate nella tabella 1-1 sono più facilmente applicabili alle afasie causate da eventi cerebrovascolari. Possono essere divise in sindromi "centrali", derivanti da un danno a carico dei due epicentri del circuito del linguaggio (le aree di Broca e Wernicke), e in sindromi da "disconnessione", derivanti da lesioni che interrompono la connettività funzionale di questi centri tra di loro e con le altre componenti del circuito del linguaggio. Le sindromi descritte di seguito sono idealizzate; le sindromi pure si osservano raramente.

 

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