Aggiornamento
2011
Rischio di infezione da HIV ed epidemiologia (cfr prima AIDS parte prima)
appunti del dott. Claudio Italiano
INDICE DI INFETTIVOLOGIA
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.
La
trasmissione di HIV attraverso rapporti vaginali è responsabile di oltre
i 2/3 delle infezioni nelle donne. Come per molte malattie infettive
anche nel caso dell'infezione da HIV la trasmissione del virus dipende
dalla sua carica infettiva e dalla suscettibilità dell'ospite. Il virus
non è presente in modo omogeneo nei diversi fluidi biologici, ma
sicuramente la
trasmissione per via sessuale è fortemente condizionata
dalla concentrazione di HIV a livello del comparto genitale sia maschile
che femminile. Ad una maggiore quantità di HIV-RNA nel liquido seminale
o nel fluido vaginale corrisponde una maggiore infettività. Sia pure
eccezionalmente sono state descritte in alcune donne, esposte ad HIV ma
non infette, risposte immunitarie mucosali con presenza di IgA
specifiche. Una mucosa vaginale integra con una normale flora batterica
riduce il rischio di trasmissione di HIV. I traumi, le infiammazioni del
tratto genitale e le
malattie sessualmente trasmesse (MST) aumentano significativamente
il rischio di trasmissione del virus. In particolar modo le MST
aumentano la concentrazione di HIV nelle secrezioni genitali e quindi
l'infettività, ma anche la suscettibilità nei soggetti non infetti. Ciò
vale sia per le MST ulcerative (sifilide,
herpes genitale), sia per le MST essudative (gonorrea,
clamidia cfr anche
Le uretriti ), in cui si realizza una concentrazione di cellule
infiammatorie attivate infettate dal virus ovvero suscettibili
all'infezione. Nelle MST ulcerative si aggiunge anche la rottura dalle
barriere cutanee e delle mucose e la presenza di sangue. Elevati tassi
di trasmissione per via sessuale in donne africane sono stati
sicuramente correlati all'elevata prevalenza di concomitanti MST: il
trattamento di queste forme infettive a livello genitale riduce la
trasmissibilità e la suscettibilità nei confronti dell'HIV .
Aspetti epidemiologici dell’infezione da HIV.
La straordinaria efficacia della terapia antiretrovirale di combinazione (cART) ha modificato sostanzialmente l'evoluzione dell'infezione da HIV, riducendone la morbosità e la mortalità e trasformandola da patologia acuta con prognosi costantemente infausta a condizione cronica gestibile, almeno nei Paesi Occidentali in cui la cART è ampiamente disponibile. Tuttavia l'epidemia da HIV rappresenta ancora un drammatico problema di sanità pubblica, in particolar modo per i Paesi in via di sviluppo, dove l'accesso alle cure è limitato ed erratico. L'ultimo rapporto dell'UNAIDS stima che 33,4 milioni di persone nel mondo abbiano contratto l'infezione da HIV e di queste 15,7 milioni sono donne. La stessa fonte riporta che 2,7 milioni di persone hanno contratto l'infezione da HIV nel solo 2008. Anche i dati riguardanti le nuove diagnosi di infezione da HIV indicano una progressiva diminuzione dei nuovi casi rispetto ai picchi del 1987; tuttavia la proporzione di donne è aumentata progressivamente negli anni: il rapporto maschio-femmine, che era di 3,5 nel 1985, è diventato di 2,5 nel 2007. Si è osservato un aumento dell'età mediana al momento della diagnosi di infezione (passata da 26 anni per i maschi e 24 anni per le femmine nel 1985, a rispettivamente 37 e 33 anni nel 2007), nonché un cambiamento dei fattori di trasmissione: la proporzione di tossicodipendenti è diminuita dal 69,0% nel 1985 all'8,6% nel 2007, mentre i casi attribuibili a trasmissione sessuale (eterosessuale ed omosessuale) nello stesso periodo sono aumentati dal 13,3% al 73,7%. La proporzione di stranieri tra le nuove diagnosi di infezione da HIV è aumentata dall'11% nel 1992 al 32,0% nel 2007. I contatti eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione più frequente tra gli stranieri (54,1%); in particolare, la percentuale di immigrati che ha acquisito l'infezione attraverso questa via è aumentata, passando dal 24,6% nel 1992 al 75,9% nel 2007. Le nuove infezioni da HIV tra le donne interessano prevalentemente donne, immigrate o meno, che hanno contratto l'infezione per via eterosessuale, spesso da un partner che era a conoscenza del proprio stato di sieropositività.
Pur con variazioni tra le differenti aree geografiche, la principale modalità di trasmissione del virus è la trasmissione per via sessuale, in particolare eterosessuale, responsabile di circa l'80% delle infezioni. Tale via di trasmissione è la principale responsabile della larga diffusione dell'infezione tra le donne. Tra le nove priorità indicate dall'UNAIDS nel periodo 2009-2011 per arginare l'epidemia si annovera la riduzione della trasmissione per via sessuale e la lotta alle violenze di tipo sessuale subite da donne ed adolescenti.
Riguardo ai Paesi a risorse limitate, in alcuni Paesi dell'Africa Sub-Sahariana in particolare, le donne adulte e le adolescenti risultano essere più colpite della popolazione maschile e l'età media delle donne infette risulta inferiore rispetto a quella degli uomini (30-34 anni per le donne vs 35-40 per gli uomini). Ulteriori studi epidemiologici, condotti in alcuni Paesi africani, hanno evidenziato una più elevata incidenza di infezione da HIV in donne divorziate o vedove, rispetto a quelle nubili o sposate; tale riscontro è conseguenza del pesante stigma ancora esistente riguardo l'infezione da HIV spesso si tratta, infatti, di donne che hanno perso il marito per decesso correlato all'AIDS o che sono state abbandonate in quanto sieropositive. In entrambi i casi queste donne conducono una vita estremamente precaria e marginalizzata.
Un ruolo molto importante nella trasmissione eterosessuale di HIV nel continente africano è giocato dal fenomeno della prostituzione, largamente diffusa soprattutto nelle grandi metropoli. Studi epidemiologici stimano che circa il 19% delle prostitute africane sia infetta da HIV, con variazioni notevoli tra i diversi Paesi. Nei confronti di questa popolazione di donne a rischio risultano più difficoltose sia le campagne di prevenzione quanto le offerte di cura. In Asia la trasmissione eterosessuale rappresenta, parimenti, la modalità principale di contagio; ed anche in questa regione le prostitute infette rappresentano un pericoloso serbatoio di diffusione dell'infezione tra la popolazione generale. Studi di prevalenza condotti in alcuni Stati indiani e in Myanmar hanno riscontrato livelli di prevalenza di infezione da HIV tra le prostitute rispettivamente del 14,5% e del 18%. Tuttavia sono stati anche documentati successi correlati a campagne di educazione sanitaria mirate all'utilizzo del condoni, come avvenuto in Thailandia e Cambogia. Da diversi anni i dati epidemiologici relativi ai Paesi dell'Est Europa mostra una crescente diffusione dell'epidemia da HIV correlata all'utilizzo di sostanze stupefacenti per via endovenosa così come ai rapporti eterosessuali. Le donne acquisiscono l'infezione in quanto partner di tossicodipendenti infetti o in quanto tossicodipendenti dedite alla prostituzione. Si tratta in entrambi : casi di giovani donne di età compresa tra i 25 ed i 40 anni. Anche nei Paesi Occidentali si è osservato un progressivo aumento di prevale : dell'infezione da HIV nelle donne sieropositive, correlato preminentemente alla trasmissione eterosessuale, ma con caratteristiche differenti tra i vari Stati Negli USA, ad esempio, risultano maggiormente interessate dalla diffusione di HIV le donne afro-americane ed in genere quelle appartenenti a popolazioni a etnie emarginate socialmente, che hanno difficoltà di accesso ai servizi sanitari e sono difficilmente raggiunte dalle campagne di prevenzione. In Italia i dati epidemiologici disponibili riguardano i casi di AIDS notificati e le informazioni sull'incidenza delle nuove diagnosi da HIV effettuate i tutt'oggi solo in alcune regioni o province del territorio nazionale. Per quanto riguarda le nuove notifiche di casi di AIDS si osserva che il 66,3 del totale dei casi si concentra nella fascia d'età 30-49 anni. In particolare i aumentata la prevalenza di casi nella fascia d'età 40-49 anni (per i maschi si è passati dal 10,1% nel 1990, al 40,8% nel 2005; mentre per le femmine dal 5,7% nel 1990, al 30,8% nel 2005). L'età mediana alla diagnosi dei casi adulti di AIDS mostra un aumento progressivo nel tempo sia tra i maschi che tra le femmine. Infatti, se nel 1988 la mediana era di 29 anni per i maschi e di 27 per le femmine, nel 2008 le mediane sono salite rispettivamente a 43 e 40 anni. Nell'ultimo decennio la proporzione di pazienti di sesso femminile tra i casi adulti è rimasta sostanzialmente stabile intorno al 23-25% del totale. La diminuzione del numero assoluto annuo dei casi di AIDS negli anni 2000 non è attribuibile ad una riduzione delle nuove infezioni da HIV, ma piuttosto all'efficacia delle terapie antiretrovirali di combinazione che hanno determinato una drastica riduzione di sviluppo di malattia conclamata nei soggetti trattati. D'altra parte negli ultimi anni è aumentata progressivamente la quota di persone che scopre di essere infetta solo in fase avanzata di malattia; tali persone, i cosiddetti late testers costituiscono, a loro insaputa, una potenziale grave fonte di diffusione dell'infezione e giungono alla diagnosi di infezione quando hanno ormai sviluppato la malattia conclamata (AIDS presenters). Attualmente, più della metà dei soggetti con una nuova diagnosi di AIDS ignora la propria sieropositività, in modo particolare coloro i quali hanno acquisito l'infezione attraverso rapporti sessuali, sia eterosessuali che omosessuali.
Storia naturale dell’ infezione da HIV e possibili differenze di genere
Diversi studi hanno evidenziato nelle donne, a parità di conte di linfociti CD4+, una carica virale plasmatica (HIV-RNA) inferiore a quella degli uomini. Altri studi di coorte hanno osservato una minore sopravvivenza nelle donne sieropositive rispetto ai maschi, ma tale dato appare piuttosto correlato a fattori quali il minor accesso alle cure e la diagnosi tardiva, entrambi più frequenti nelle donne sieropositive. Da numerosi studi emerge che la storia naturale dell'infezione da HIV nel sesso femminile non sembra presentare differenze sostanziali rispetto a quella che si osserva nel sesso maschile. Alcune manifestazioni cliniche correlate all'infezione da HIV sono peraltro di pertinenza esclusiva del sesso femminile, tra queste vi è il carcinoma della cervice uterina; quest'ultimo è stato inserito tra le patologie diagnostiche di AIDS. Papillomavirus (HPV) ne rappresenta l'agente etiologico e la displasia della cervice ne è la manifestazione più precoce, con possibile evoluzione in carcinoma della cervice. HIV determina una maggiore suscettibilità all'infezione da HPV ed una diminuzione del controllo dell'infezione e delle lesioni ad essa correlate. Le alterazioni immunologiche, che si verificano a livello mucosale nelle donne sieropositive, sarebbero alla base di tale alterata su-scettibilità. L'infezione da HPV nelle donne con infezione da HIV presenta delle caratteristiche differenti rispetto alla popolazione sieronegativa. Nelle donne HIV positive è stata osservata un'elevata incidenza di infezione da ceppi multipli di HPV sia a basso che ad alto rischio oncogeno. Le caratteristiche immunitarie mucosali sembrano, inoltre, ridurre sensibilmente la clearance spontanea dell'infezione con una conseguente maggior incidenza di lesioni clinicamente evidenti. Tutto ciò comporta una maggiore frequenza di lesioni displastiche ed un maggior rischio di tumori HPV-associati. Risulta evidente, quindi, l'importanza di una costante opera di sensibilizzazione delle donne sieropositive ed anche degli operatori sanitari per incentivare l'esecuzione periodica dello screening citologico (pap-test) che permette una diagnosi accurata e trattamenti tempestivi.