Alcalosi metabolica

 

PATOGENESI

L'alcalosi metabolica origina da un guadagno netto di [HCO3-] o dalla perdita di acidi non volatili (di solito HCl con il vomito) dal liquido extracellulare. Perché HCO3- si aggiunga al liquido extracellulare, è necessaria una somministrazione esogena oppure può essere sintetizzato in parte o interamente a livello renale. Dato che è inusuale l'apporto di alcali all'organismo, l'alterazione prevede una fase di avvio in cui la perdita di acidi causa alcalosi e una fase di mantenimento in cui i reni non riescono a compensare lo squilibrio mediante l'escrezione dell'eccesso di HCO3-. In condizioni normali i reni possiedono una capacità notevole di eliminare HCO3-, ragion per cui il persistere di un'alcalosi metabolica indica che i reni non sono in grado di eliminare HCO3- come di norma. Perché si accumuli HCO3- nel liquido extracellulare deve esservi una somministrazione esogena o una sintesi endogena, parzialmente o interamente a carico dei reni. I reni trattengono, invece di eliminare, l'eccesso di alcali, sostenendo così l'alcalosi, nelle seguenti situazioni: 1) deficit di volume, deficit Cl e deficit di K+ in presenza di ridotto GFR. Questa combinazione di alterazioni stimola la secrezione di H+ dal tubulo distale. L'alcalosi è corretta dalla somministrazione di NaCl e KCl; 2) ipokaliemia dovuta a iperaldosteronismo autonomo. Per correggere l'alcalosi che si verifica in quest'ultima situazione è necessario un trattamento farmacologico o un intervento chirurgico, mentre non è indicata l'infusione di soluzioni saline.
 

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Per stabilire la causa dell'alcalosi metabolica è necessario determinare lo stato del volume extracellulare, la pressione arteriosa in posizione supina e in ortostatismo, i livelli sierici di K+ e l'attività del sistema renina-aldosterone. Per esempio, la presenza di ipertensione e ipokaliemia in un paziente con alcalosi è indicativa sia di eccesso di mineralcorticoidi sia di ipertensione trattata con terapia diuretica. La combinazione di bassa attività reninica plasmatica e normali [Na+] e [Cl~] urinarie in assenza di terapia diuretica è indicativa di una sindrome da eccesso primitivo di mineralcorticoidi. La combinazione di ipo-kaliemia e alcalosi in un paziente normoteso non edematoso può essere dovuta a sindrome di Bartter o a sindrome di Gitelman, deficit di magnesio, vomito, somministrazione esogena di alcali o assunzione di diuretici. La determinazione degli elettroliti urinari (soprattutto la concentrazione di Cl) e l'esecuzione di test per svelare la presenza di diuretici nell'urina possono risultare utili in queste condizioni. Se l'urina è alcalina, con [Na+] e [K+] elevate ma ridotta [CI" ], la causa è di solito il vomito (manifesto o nascosto) o l'ingestione di alcali. Se l'urina è relativamente acida e ha basse concentrazioni di Na+ K+ e Cl, le cause più probabili sono le seguenti: vomito pregresso, stato postipercapnico o una terapia con diuretici in atto (o assunzione surrettizia). Se invece le concentrazioni urinarie di sodio, potassio e cloro non sono ridotte, la diagnosi si orientaverso il deficit di magnesio, la sindrome di Bartter, la sindrome di Gitelman o l'attuale assunzione di diuretici. La sindrome di Bartter si differenzia dalla sindrome di Gitelman in quanto quest'ultima è caratterizzata da ipocalciuria e ipomagnesiemia.

Somministrazione di alcali

La somministrazione cronica di alcali a soggetti con funzione renale normale provoca un'alcalosi minima o nulla. Tuttavia, in presenza di disturbi emodina-mici concomitanti si può sviluppare alcalosi qualora venga superata la normale capacità di eliminare HCO3-, oppure si verifichi un aumento del riassorbimento di HCO3-. Esempi sono rappresentati dai pazienti sottoposti a terapia orale o endovenosa con HCO3- e dall'assunzione di grandi quantità di acetato (soluzioni per iperalimentazione parenterale), di citrato (trasfusioni) o di antiacidi associati a resine a scambio ionico (idrossido di alluminio e polistirene sulfonato sodico). I pazienti ricoverati che vengono alimentati mediante sondino naso-gastrico presentano un'incidenza più elevata di alcalosi metabolica rispetto a quelli alimentati per via orale.

 


ALCALOSI METABOLICA ASSOCIATA A DEPLEZIONE DEL VOLUME DEI LIQUI-DI EXTRACELLULARI, DEPLEZIONE DI POTASSIO E IPERALDOSTERONISMO IPERRENINEMICO SECONDARIO

equilibrio acido-baseOrigine gastrointestinale

La perdita gastrointestinale di H* determina ritenzione di HCO3-. La perdita di liquidi e di NaCl con il vomito o l'aspirazione gastrica provocano contrazione del volume dei liquidi extracellulari e un aumento della secrezione di renina e aldosterone. La contrazione di volume causa una riduzione del GFR, a cui consegue un'aumentata capacità del tubulo renale di riassorbire HCO3- Durante il vomito, comunque, il carico di bicarbonato filtrato subisce un incremento acuto, tale da soverchiare la capacità di riassorbimento da parte del tubulo prossimale. L'eccesso di NaHC03 rilasciato dal tubulo prossimale raggiunge il tubulo distale, dove la secrezione di H+ è aumentata da parte dell'aldosterone e dall'afflusso di HCO3-, scarsamente riassorbito. La correzione della contrazione del volume dei liquidi extracellulari con NaCl e il ripristino del deficit di K+ consentono di correggere l'alterazione dell'equilibrio acido-base e il deficit di cloruro.
 

Origine renale

Diuretici I farmaci che inducono cloruresi senza bicarbonaturia, come i diure-tici tiazidici e i diuretici dell'ansa (furosemide, bumetanide, torsemide e acido etacrinico), riducono acutamente il volume dei liquidi extracellulari senza alterare il contenuto totale di bicarbonato dell'organismo. La concentrazione plasmatica di [HCO3-] sierica aumenta poiché il volume extracellulare ridotto «contrae» a sua volta la [HCO3-] plasmática (alcalosi da contrazione). La somministrazione cronica di diuretici tende a generare alcalosi aumentando il carico distale di sale e stimolando di conseguenza la secrezione di K+ e H+. L'alcalosi è sostenuta dal persistere della contrazione del volume dei liquidi extracellulari, dall'iperaldosteronismo secondario, dal deficit di K+ e dall'effetto diretto del diuretico (se persiste la sua somministrazione). La correzione dell'alcalosi si ottiene somministrando soluzione fisiologica isotonica per rimpiazzare il deficit del volume dei liquidi extracellulari. Disturbi da perdita di soluti: sindrome di Bartter e sindrome di Gitelman Deficit di anioni non riassorbibili e di magnesio La somministrazione di grandi quantità di anioni non riassorbibili, come penicillina o carbenicillina, può aumentare l'acidificazione distale e la secrezione di K+ aumentando la dif-ferenza del potenziale transepiteliale (lume negativo). Il deficit di Mg2+ provoca alcalosi ipokaliemica aumentando l'acidificazione distale attraverso la stimolazione della renina e, quindi, della secrezione di aldosterone. Deplezione di potassio La deplezione cronica di K* causa alcalosi metabolica, aumentando l'escrezione urinaria di acidi. Sia la produzione sia il riassor-bimento di NH4+ risultano aumentati in tale condizione, con concomitante stimolazione del riassorbimento di HC03 . Il deficit cronico di K+ stimola la H+, K+-ATPasi ad aumentare il riassorbimento di K+ al costo di un'aumentata secrezione di H+. L'alcalosi associata a deplezione grave di K+ è resistente alla somministrazione di sale, mentre viene risolta dalla correzione del deficit di K+. Esiti del trattamento dell'acidosi lattica o della chetoacidosi Quando viene eliminato rapidamente lo stimolo alla produzione di acido lattico o di chetoacidi, per esempio trattando un'insufficienza circolatoria o ricorrendo alla terapia insulinica, il lattato e i chetoni vengono metabolizzati e si rigenerano quantità equivalenti di HCO3-. La generazione di HC03~ da altre fonti va ad aggiungersi alla quantità derivata "in primis" dalla metabolizzazione degli anioni organici, provocando un eccesso di HCO3-. Queste fonti comprendono: (1) nuovo HCO3- prodotto dal rene in risposta all'aumentata escrezione di acidi nel corso della pregressa acidosi; (2) terapia con alcali durante la fase di trattamento dell'acidosi. L'alcalosi è sostenuta dalla contrazione del volume dei liquidi extracellulari e dall'ipokaliemia indotte dall'acidosi. Postipercapnia La ritenzione prolungata di C02 durante acidosi respiratoria cronica stimola il riassorbimento renale di HC03~ e la generazione di nuovo HCO3- (aumentata escrezione netta di acidi). Se la PCo2 torna alla normalità, si sviluppa alcalosi metabolica per il persistere dell'elevazione della [HC03~]. L'alcalosi si sviluppa di colpo se l'elevata Pacco ritorna improvvisamente ai valori normali per effetto di modificazioni imposte da una ventilazione mec-canica assistita. La presenza contemporanea di una contrazione del volume dei liquidi extracellulari impedisce la correzione completa dell'alcalosi in seguito alla correzione della PaC02 soltanto, e l'alcalosi persiste fino a che non vengano somministrate le quantità di Cl necessarie per rimpiazzarne il deficit.
 

ALCALOSI METABOLICA ASSOCIATA A ESPANSIONE DEL VOLUME DEI LIQUIDI EXTRACELLULARI, IPERTENSIONE E IPERALDOSTERONISMO

L'aumento dei livelli di aldosterone può derivare da un'eccessiva produzione surrenale primitiva autonoma oppure da secrezione di aldosterone secondaria a iperproduzione renale di renina. Un eccesso di mineralcorticoidi fa aumen-tare l'escrezione netta di acidi e può provocare alcalosi metabolica, che a sua volta può essere peggiorata da un concomitante deficit di K+. L'espansione del volume dei liquidi extracellulari secondaria a ritenzione salina è causa di ipertensione. Si osserva persistenza di kaliuresi a causa dell'eccesso di mineralcorticoidi e del riassorbimento distale di Na+, con conseguente aumento dell'escrezione di K+, deplezione prolungata di K+ che conduce a polidipsia, incapacità di concentrare l'urina e poliuria. La sindrome di Liddle, dovuta a un'aumentata attività dei canali del sodio del tubulo collettore, è una rara affezione ereditaria monogenica caratterizzata da ipertensione secondaria a espansione di volume che si manifesta con alcalosi ipokaliemica associata a livelli normali di aldosterone.
 

Sintomi

Le alterazioni a carico del sistema nervoso centrale e periferico legate all'alca-losi metabolica provocano sintomi simili a quelli dell'ipocalcemia: confusione mentale, ottundimento del sensorio, riduzione della soglia per l'insorgenza delle convulsioni, parestesie, crampi muscolari, tetania, aggravamento delle aritmie e ipossiemia nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Alterazioni elettrolitiche correlate comprendono l'ipokaliemia e l'ipofosforemia.
 

TRATTAMENTO

Alcalosi metabolica
La terapia è finalizzata essenzialmente a neutralizzare la causa dell'eccessiva produzione di HCO3-. In presenza di iperaldosteronismo primitivo, stenosi dell'arteria renale o sindrome di Cushing, il trattamento della malattia primitiva corregge l'alcalosi. Le perdite gastriche o renali di H+ possono essere limitate dalla somministrazione di inibitori della pompa protonica o dalla sospensione dei diuretici. Il secondo scopo della terapia è rimuovere i fattori che sostengono l'aumento inappropriato del riassorbimento di HCO3-, come la contrazione del volume dei liquidi extracellulari o il deficit di K+. Sebbene il deficit di K+ debba sempre essere rimpiazzato, la somministra-zione di soluzione fisiologica è di solito sufficiente a correggere l'alcalosi se è presente una contrazione del volume dei liquidi extracellulari. Se la somministrazione di soluzione fisiologica è controindicata da condizioni cliniche associate, si può accelerare la perdita renale di HCO3- somministrando acetazolamide, un inibitore dell'anidrasi carbonica, che è di solito efficace nei pazienti con funzione renale conservata, anche se può aggravare la perdita di K+. Anche soluzioni diluite di acido cloridrico (0,1 N di HCl) sono efficaci; ma possono causare emolisi e devono quindi essere somministrate lentamente attraverso un accesso venoso centrale. Quando la funzione renale è compromessa può essere efficace l'emodialisi contro dialisato con bassa [HC03~] ed elevata [CI-].

Cause di alcalosi metabolica
I. Somministrazione esogena di HCO3-
A. Somministrazione acuta di alcali
B. Sindrome latte-alcali

II. Contrazione del volume del liquidi extracellulari, pressione normale, deficit di K e iperaldosteronismo iperreninemico

A. Origine gastrointestinale
1. Vomito
2. Aspirazione gastrica
3. Cloridorrea congenita
4. Adenoma villoso

B. Origine renale
1. Diuretici
2. Stato postipercapnico
3. Ipercalcemia/ipoparatiroidlsmo
4. Fase di recupero da acidosi lattica o chetoacidosl
5. Anioni non riassorbibili (infusione di penicillina, carbenicilllna)
6. Deficit di Mg2*
7. Deplezlone di K+
8. Sindrome di Bartter (mutazione funzionale della branca ascendente spessa dell'ansa di Henle)
9. Sindrome di Gitelman (mutazione funzionale del cotrasporto Na+-Cl- a livello del tubulo convoluto distale)
III. Espansione del volume del liquidi extracellulari, ipertensione, deficit di K ed eccesso di mineralcorticoidi

A. Alta renina
1. Stenosi dell'arteria renale
2. Ipertensione accelerata
3. Tumori secernenti renina
4. Terapia estrogenica
B. Bassa renina
1. Iperaldosteronismo primitivo
a. Adenoma
b. iperplasla
c. Carcinoma
2. Deficit di enzimi della corticale del surrene

a. Deficit di 1ip-idrossilasl
b. Deficit di 17a-idrossilasl
3. Sindrome di Cushing
4. Altre cause

a. Liquerizla
b. Carbenoxolone
c. Tabacco da masticare
IV. Mutazione con acquisizione di funzione del canale epiteliale renale del sodio con espansione del volume extracellulare, ipertensione, deficit di K e ipoaldosteronismo iporeninemico
A. Sindrome di Liddle
 

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