Allergia, diagnosi di allergia

appunti del dott. Claudio Italiano

LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DELLE ALLERGOPATIE

Come fare diagnosi di allergia?

Reazione allergica ad alimenti

1) anamnesi, cioè chiedere quale alimento, a giudizio del paziente, abbia provocato la crisi allergica 

2) attuare le prove cutanee relative all'alimento implicato 

3) Test in vitro 

4) Dieta di esclusione ?

 L'anamnesi e fondamentale per conoscere se la reazione avversa e immediata o ritardata, cioè IgE mediata oppure se si tratta di reazione immunitaria di tipo ritardato. In questo caso e bene far tenere al paziente un diario dove possa annotare i cibi ingeriti. Nei primi mesi di vita e possibile un'allergia nei confronti di proteine del latte e dell'uovo. Nei soggetti allergici si riscontra, spesso, una reattività crociata verso pollini di alcune famiglie e vari alimenti vegetali. In tali casi il contatto con questi alimenti provoca una sindrome orale allergica con fenomeni irritativi a carico delle labbra e del cavo orale, ed ancora con vomito e diarrea e coliche. Nella pollinosi da betulla e nocciolo si riscontra frequentemente un'ipersensibilità a mela, pera, albicocca, noce, ciliegia, banana, nocciola, finocchio e carota.

 

 

SKIN PRICK TEST

E' il test cutaneo con l'alimento implicato, cioè si poggia sulla superficie volare dell'avambraccio una goccia della sostanza allergizzante e si scarifica con apposita lancetta, senza provocare la fuoriuscita di sangue. La metodica più largamente impiegata e attualmente quella per puntura (prick test) consistente nell'applicazione di una goccia di estratto allergenico sulla cute (in genere dell'avambraccio) e nel pungere poi, attraverso la goccia, gli strati superficiali con una punta sterile della lunghezza di un millimetro. Per gli alimenti può essere saggiato un prodotto fresco con la tecnica del "prick by prick", infiggendo prima la lancetta nell'alimento da testare e procedendo quindi con la tecnica usuale del prick test. IN VITRO e possibile dosare le IgE totali che nell'adulto debbono superare le 200 KU/l per la positività e le IgE specifiche, cioè verso gli allergeni respiratori o alimentari, a seconda se si sospetti un'allergia nei confronti di allergeni contenuti nei cibi. I test in vitro Gli esami di laboratorio più frequentemente impiegati nella diagnostica allergologica sono il PRIST ed il RAST. La concentrazione nel sangue delle IgE totali (PRIST) varia, nei soggetti adulti non atopici, da 10 a 200 kU/l. Va sottolineato che un riscontro di valori normali non esclude la diagnosi di allergia. Le IgE totali, inoltre, aumentano in altre condizioni patologiche (come le parassitosi intestinali) e fisiologiche (come nei fumatori). Oggi, pertanto, si ritiene che la determinazione delle IgE totali rivesta scarso significato clinico nelle allergopatie, mentre molto più utile risulta la ricerca delle IgE specifiche (RAST). Quest'ultimo esame viene utilizzato solo in situazioni particolari come nel caso di assunzione di antistaminici da parte del paziente o di lesioni cutanee alle braccia che impediscano l'esecuzione dello skin prick test. Il dosaggio delle IgE specifiche viene anche utilizzato come ulteriore approfondimento nel caso di prove cutanee negative in presenza di una storia clinica suggestiva di allergia o nel caso di scarsa correlazione tra la storia clinica e le positivita cutanee, soprattutto in previsione di un'eventuale immunoterapia specifica. Infine puo essere usato nei casi in cui e utile un'ulteriore conferma ai test cutanei (veleno di imenotteri.  Infine un terzo livello diagnostico e rappresentato dai test di eliminazione e provocazione che consistono nell'allontanare e successivamente nell'esporre il soggetto ad un determinato allergene. Nei soggetti asmatici o sospettati tali è fondamentale lo studio della funzionalità respiratoria mediante spirometria. In particolare e utile la misura della reattività bronchiale vale a dire la tendenza dei bronchi a chiudersi come risposta ai più svariati stimoli (dalle infezioni bronchiali all'inalazione di irritanti o allergeni). La disponibilità di misuratori del respiro portatili del costo di poche migliaia di lire (misuratori di picco di flusso, valutazione del PEF) consente inoltre un controllo del paziente a domicilio, utile per la diagnosi e anche per una più accurata terapia. Da evitare sono ormai i test di provocazione che, in ogni caso, vanno effettuati in ambiente protetto. Sono il gold standard della diagnostica delle allergie o intolleranze alimentari. Il Patch Test viene invece utilizzato nella diagnosi delle dermatiti allergiche da contatto e talora puo essere d'aiuto nella diagnostica delle allergie a farmaci e della dermatite atopica. Il patch test viene generalmente eseguito per una serie preordinata di 40 sostanze (apteni), quelle più comunemente responsabili di dermatiti allergiche da contatto, da applicare sulla cute del dorso con dei cerotti. Oltre agli apteni della serie standard è possibile testare molte altre sostanze che vengono scelte in base alla storia clinica ed all'eventuale esposizione lavorativa (serie casalinghi, cosmetici, palpebrali, dentisti, metalmeccanici, parrucchieri, ecc.). I risultati del patch test compaiono dopo 24-48 ore e spesso anche oltre i due giorni. Se dopo 72 ore si e formata una lesione arrossata, edematosa e pruriginosa, eventualmente con delle piccole vescicole, il risultato e positivo. Il patch test non si applica durante l'estate in quanto l'eccessiva sudorazione pregiudicherebbe la tenuta dei cerotti e l'attendibilità dei risultati. Ulteriori controindicazioni sono la presenza di lesioni cutanee nella zona del test e le terapie in atto con antistaminici e soprattutto cortisonici. Desensibilizzazione. E' una tecnica di cui il prof. Patriarca e uno dei principali fautori e consiste nella desensibilizzazione dalle sostanze allergizzanti mediante l'impiego di dosi a scalare di allergene, per esempio per il latte si può iniziare somministrando una goccia x due /die (per es. di latte) ed arrivando in 108 giornate a 150 ml.

REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI

Anafilassi: inizia con sensazione di prurito alle mani, alle braccia ed eritema diffuso, ipotensione, fino allo stato di shock. E' importante intervenire subito. Es. dopo iniezione di anestetico locale, il 2% dei soggetti può presentare anafilassi. Dispnea da sforzo può comparire a seguito dell'ingestione di un alimento allergizzante, per cui puo comparire ambascia respiratoria, per esempio dopo un pasto con consumo di crosatacei, fragole, arachidi ecc. La marcia allergica e un quadro clinico in evoluzione che si osserva nel bambino atopico ed inizia con eczema, procede con la rinite allergica e prosegue con l'asma se non si interviene adeguatamente, con cura e prevenzione. Prevenzione Quando sia stata posta la diagnosi di una malattia allergica, occorre: a) L'eliminazione dell'esposizione del paziente alla sostanza responsabile e/o mediante una terapia specifica. L'eliminazione dell'agente responsabile e realizzabile in maniera completa soltanto in un numero limitato di casi e per alcuni allergeni (farmaci, alimenti, forfore di animali, ecc.). Nelle sindromi reattive da farmaci un provvedimento indispensabile consiste nella sospensione immediata dei medicamenti responsabili e nella loro sostituzione con farmaci alternativi. Nelle sindromi allergiche da alimenti o da additivi alimentari bisognerà escludere accuratamente dalla dieta tutti i prodotti in cui si possano trovare tracce, anche minime, delle sostanze responsabili. Nelle allergopatie respiratorie da inalazione, l'eliminazione dell'esposizione del paziente agli allergeni responsabili non sempre risulta possibile. Nelle pollinosi può essere consigliato il soggiorno, durante il periodo della sintomatologia clinica, in località marine, dove il massimo beneficio si ottiene nelle ore in cui il vento spira dal mare, convogliando aria priva di pollini. Questi pazienti e bene evitino, negli stessi periodi, lunghi viaggi in automobile o in treno con i finestrini aperti e l'areazione degli ambienti interni nelle ore più calde, quando e massima la concentrazione pollinica nell'atmosfera. Entro certi limiti, inoltre, può tornare vantaggiosa l'installazione di condizionatori d'aria, che sono in grado di ridurre la concentrazione di pollini nell'aria filtrata. Nelle allergie respiratorie da Acari Dermatophagoidi o da altri allergeni ambientali deve essere consigliato al paziente di migliorare le condizioni igieniche dell'abitazione, aerando frequentemente gli ambienti, togliendo accuratamente la polvere dai pavimenti e dai mobili ed eliminando vari ricettacoli di polvere (moquette, tende, scaffali e libri) soprattutto dalla camera da letto. Particolare attenzione deve essere rivolta ai materassi e cuscini, che andrebbero sostituiti con prodotti antiallergici o, meglio, rivestiti con federe antiacari. Coperte e lenzuola dovrebbero essere esposte frequentemente all'aria ed al sole e sbattute accuratamente; la stanza da letto va mantenuta fresca ed asciutta (il clima caldo-umido favorisce lo sviluppo degli Acari). Si consiglia inoltre l'allontanamento di animali domestici (gatti, cani, ecc.), particolarmente nei casi di soggetti con accertata ipersensibilità a forfore, epiteli o altri derivati animali, ma anche per l'elevato potere allergenico degli stessi, per cui può facilmente venirsi a creare una nuova sensibilizzazione, e per la facilita con cui gli allergeni ambientali possono essere veicolati dagli animali, con conseguente maggiore esposizione dei pazienti. Acari. Sono presenti nella polvere di casa, come fu suggerito per la prima volta nel 1921. Tuttavia, la relazione fra acari ed allergia alla polvere di casa venne stabilita in modo definitivo solo nel periodo dal 1962 al 1969 grazie agli studi di Voorhorst, Spieksma-Boezeman M.I.A. e Spieksman F.Th.M. Gli acari sono fra gli esseri viventi piu antichi sulla terra; essi possono vivere e crescere in ambienti differenti come le piante, i fiori, gli animali, l'uomo, la terra, sui laghi e sull'acqua salata, nelle case e nei rifiuti organici, nei materassi, nei libri etc. Gli acari sono piccoli artropodi, appartenenti a diverse specie. Le specie che sono in modo particolare correlate all'asma sono collettivamente chiamate "acari della polvere di casa", poichè hanno il loro habitat permanente nell'ambiente domestico. Gli acari fanno parte del phylum degli artropodi in quanto possiedono un esoscheletro ed hanno le appendici suddivise in articoli. Hanno piccole dimensioni, circa 0,5 mm e la loro più cospicua caratteristica e una riduzione nella segmentazione del corpo, proprietà fondamentale degli altri artropodi. Si distinguono dagli insetti perché gli adulti possiedono otto zampe invece di sei. Le loro dimensioni sono di circa 200-300 micron, cioè all'incirca 1/4 di millimetro, per cui non possono essere visti ad occhio nudo, ma soltanto con una forte lente di ingrandimento o, meglio, al microscopio. Il maschio e leggermente più piccolo della femmina. La dura pelle chitinosa e translucida consentendo agli organi interni e all'emolinfa di impartire un aspetto complessivamente bianco-cremoso al corpo, con qualche chiazza isolata giallo pallido. Le aree sclerotizzate, quali le zampe e la testa degli adulti completamente sviluppati, sono decisamente più pigmentate con un colore rosso-bruno che spicca sul resto del corpo. L'aspetto più sorprendente ed esteticamente piacevole della pelle e la presenza di un disegno scolpito che assomiglia a quello delle impronte digitali.  L'acaro della polvere e privo di una vera testa; la parte anteriore del corpo o gnatosoma funge da apparato buccale, oltre ad avere funzioni di presa e sensoriali. Gli occhi sono assenti e nonostante non vi siano degli evidenti recettori luminosi, gli acari della polvere sono estremamente fotofobici e diventano molto animati alla ricerca di recessi bui quando sono esposti alla luce. Gli acari sono a sessi separati; il dimorfismo sessuale e spesso accentuato ed anche se vi sono alcune eccezioni, la riproduzione e per via sessuale. Gli organi sessuali possono presentare strutture assai complesse, specialmente nei maschi, in cui si riscontra sempre la presenza di un organo detto pene, di forma diversa nelle differenti specie. Il pene nel caso più semplice ha la forma di un cilindretto protetto durante il riposo da una guaina membranosa. Le informazioni desumibili dal monitoraggio e dai calendari pollinici rappresentano un utile strumento per attuare la terapia delle pollinosi nel modo più razionale, potendo conoscere il momento in cui deve essere avviata o interrotta e quando invece debba essere opportunamente potenziata in relazione al grado di esposizione ai pollini. Molto spesso rimane comunque inevitabile il ricorso a misure terapeutiche di vario tipo, che si possono così schematizzare: - terapia di fondo antinfiammatoria con cromoni e cortisonici, prevalentemente ad uso locale, antileucotrienici; - terapia con antistaminici e decongestionanti nasali e broncodilatatori, - immunoterapia desensibilizzante specifica (vaccino). 

L'acaro della polvere di casa, mentre dimora sulle vostre coperte!

I microscopici acari della polvere su una coperta

IL TRATTAMENTO DELLA RINITE

Gli antistaminici sono i farmaci ampiamente usati per la terapia sintomatica delle riniti e congiuntiviti. Rispetto ai vecchi prodotti, che davano sonnolenza, secchezza delle mucose, vertigini, tachicardia, quelli della nuova generazione hanno scarsissimi effetti collaterali. Recentemente sono stati introdotti nell'uso corrente anche antistaminici per uso locale, che affiancano alla rapidità d'azione una buona efficacia. Poichè gli antistaminici in genere non migliorano l'ostruzione nasale, possono essere usati in associazione i decongestionanti vasocostrittori, in grado di ridurre la congestione della mucosa. Questi ultimi hanno spesso effetti collaterali, per cui il loro uso e indicato per brevi periodi, soprattutto per favorire il riposo notturno. Un altro farmaco, il disodiocromoglicato, si e dimostrato efficace soprattutto nel prevenire i sintomi della rinite allergica. Nella pollinosi va somministrato qualche giorno prima dell'inizio dell'impollinazione, sulla base delle informazioni del calendario pollinico. Molto attivi nel controllo della sintomatologia sono i cortisonici, in particolar modo ad uso inalatorio (i più recenti sono utilizzabili con una sola somministrazione giornaliera).

IL TRATTAMENTO DELL'ASMA

Per quanto riguarda l'asma, si rende necessaria sia la prevenzione delle crisi di spasmo bronchiale, sia il loro trattamento quando si siano instaurate. Le misure terapeutiche si basano sull'eliminazione e comunque sulla riduzione dell'effetto dei fattori scatenanti, sul controllo della rinite con una terapia nasale precoce e completa e sull'uso di farmaci sia sintomatici per risolvere l'ostruzione bronchiale, sia antinfiammatori per la terapia di fondo. Si dividono in a) broncodilatatori beta 2 stimolanti, che fanno rilasciare la muscolatura bronchiale, migliorando la pervietà delle vie aeree, farmaci fondamentali nel trattamento della crisi asmatica, somministrati preferibilmente per via inalatoria attraverso bombolette pressurizzate o polveri inalabili. Gli effetti indesiderati piu importanti sono il tremore e la tachicardia. b) teofilline, c) disodiocromoglicato ed il nedocromile: antinfiammatori in grado di inibire la bronco-ostruzione immediata e ritardata indotta da allergeni, dallo sforzo e dall'esposizione all'aria fredda, impedendo la degranulazione dei mastociti. L'efficacia protettiva si raggiunge dopo qualche settimana di terapia e, nelle pollinosi, tali preparati sono indicati a scopo preventivo con uso prestagionale, come indicato nella rinite. d) cortisonici: gli agenti antinfiammatori più efficaci nel trattamento dell'asma. Il principio fondamentale per il loro impiego e di usarli per un periodo sufficiente, a dosaggio adeguato e per la via di somministrazione più efficace a garantire il risultato desiderato. Nell'attacco asmatico acuto deve essere attuato un trattamento intensivo a breve termine con dosi elevate, preferibilmente per via iniettiva o orale. Tale terapia va protratta fino alla remissione della crisi asmatica, con reversione totale o parziale dei vari parametri di funzionalita respiratoria. Una volta superata la fase acuta, quando si inizia la riduzione del dosaggio dei corticosteroidi per via generale, tali farmaci devono essere somministrati regolarmente per via inalatoria, a dosi sufficientemente elevate, ed il loro impiego dovrà essere poi protratto a lungo, anche per molti mesi .Il loro uso per via inalatoria risulta efficace e sicuro. Gli effetti indesiderati, soprattutto alla bocca (mughetto), sono minimi e possono essere evitati con semplici sciacqui dopo ogni somministrazione. Del tutto recentemente sono stati introdotti in terapia gli antileucotrienici, dotati di rilevante attività antinfiammatoria. Vanno assunti 1 o 2 volte al giorno per via orale.

L'IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

L'immunoterapia specifica o iposensibilizzazione specifica (nota comunemente come "vaccino") consiste nella somministrazione per via sottocutanea (o per via nasale, sottolinguale o orale) di un estratto allergenico specifico, a dosi crescenti (con eventuale prosecuzione a dosi costanti) al fine di ottenere una riduzione della sensibilita del paziente verso un determinato allergene. L'indicazione elettiva della terapia vaccinica e rappresentata dalle malattie allergiche respiratorie da allergeni da inalazione (rinite allergica e/o asma bronchiale), sostenute da reazioni immunitarie mediate da particolari anticorpi (le IgE).La diagnosi deve essere documentata dai test allergometrici cutanei e/o di laboratorio per la dimostrazione delle IgE specifiche e ci deve essere una stretta correlazione tra questi dati e la storia clinica del soggetto allergico, che deve essere di rilevante intensità e durata. Un'altra indicazione all'immunoterapia e costituita dalle sindromi di ipersensibilita a veleni di imenotteri (api, vespe e calabroni), in soggetti che abbiano manifestato reazioni generalizzate a tali punture e nei quali vi sia una positività dei test cutanei e/o di laboratorio per tali allergeni. Quest'ultimo tipo di terapia vaccinica deve essere praticata secondo schemi particolari. In casi particolari l'immunoterapia può essere praticata nelle allergopatie respiratorie da miceti e da forfore o derivati animali (stallieri, allevatori, ecc.), in cui risulti difficile evitare ulteriori esposizioni del paziente a tali allergeni.

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